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【摘要】 目的 探讨术中胆道造影（IOC）在腹腔镜胆囊切除术（LC）中的临床应用价值。方法 对2001年4月～2006年12月在腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管插管行胆道造影96例的临床资料进行回顾性分析。结果 造影成功93例，成功率96.9%，术中发现胆总管结石5例，胆管变异4例，胆总管损伤1例。结论 术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中可防止术后胆管残石发生，避免不必要胆管探查，明确胆管解剖及变异，预防并及时发现胆管损伤，降低LC并发症，提高ＬＣ质量，有较高的临床应用价值。
【关键词】 胆囊切除术; 腹腔镜; 胆道造影术; 胆结石
The clinical application of intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy
LI Hong-chun. Department of Hepatobiliary Surgery，Shenzhen Third People’s Hospital，Affiliated Hospital Guangdong Medical College， Shenzhen 518020，China
【Abstract】 Objective To assess the clinical value of intraoperative cholangiography laparoscopic cholecystectomy.Methods The clinical data of 96 cases receiving intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy from Apr 2001 to Dec 2006 were analyzed retrospectively.Results Cholangiography was attempted in 96 patients， and was sucessfully completed in 93 patients. The success rate was 96.9%. Stones in the common bile duct in 5 patients，abnormal bile duct in 4 patients and bile duct injury in 1 patient were found.Conclusion Intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy is of high clinical evaluation that debase the post operative complications and boost the quality in LC， which can prevent residual stone after operation， avoid bile duct exploration or injury and make sure of abnormal bile duct.
【Key words】 cholecystectomy; laparoscope; cholangiography; cholelithiasis
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， ＬＣ）与传统的胆囊切除术（opencholecystectomy，OC）相比具有创伤小，痛苦轻，恢复快等优点，但术中可能发生的胆管损伤及术后胆管残余结石等并发症不容忽视。采用术中胆道造影（intraoperative cholangiography IOC）可明显减少胆管损伤，并及时发现胆管残余结石和胆管变异。笔者自2001年4月～2006年12月有选择性行IOC96例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组96例，男31例，女65例，年龄18～76岁，平均48.6岁。术前常规行肝功能、B超检查，诊断慢性胆囊炎、胆结石82例，急性胆囊炎、胆结石14例。血清胆红素、AKP、r-GT及转氨酶轻度增高16例。B超示胆总管轻度扩张，下段显示不清5例。
1.2 手术方法 在全麻下三孔或四孔法行LC术。解剖胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊壶腹部，近壶腹部胆囊管上钛夹，以防止胆汁及结石外漏。然后，在胆囊管前壁剪一小口（即胆囊管周径的1/3～1/2），即有胆汁溢出。用分离钳轻夹胆囊管下段，检查有无结石，若有，则将结石向上推挤，自切口挤出，取出体外，并确认有胆汁自切口排出。直视下于右锁骨中线肋缘下操作孔（或剑突下操作孔）用胆道造影钳将胆道造影管（可用硬膜外硅胶管或适当口径的输尿管）插入胆囊管内2.0～3.0cm，钛夹夹闭胆囊管，并用生理盐水将导管内空气排净并确认无漏液，回抽出胆汁后缓慢推注25％～30％复方泛影葡胺20～40ml，可用床旁X线机（或C型臂X线机），当造影剂推入2/3以上就可摄片。应用C型臂X线机可以从不同角度及体位做连续动态观察肝内、外胆管及胆总管下段进入十二指肠的情况。造影结束后抽尽造影剂。
2 结果
本组插管成功并获得满意显影效果者93例，成功率96.9％，术中胆道造影（IOC）发现胆总管结石5例（3例术中胆总管切开取石，2例术中联合内镜下十二指肠括约肌切开取石）。胆管变异4例（2例钛夹夹闭，2例中转开腹）。胆总管损伤1例，（中转开腹行胆总管修补，T管引流）。插管失败3例，失败原因为胆囊管过细、过短、结石嵌顿及急性胆囊炎Calot三角区粘连严重解剖不清。
3 讨论
3.1 术中胆道造影（IOC）在腹腔镜胆囊切除术中的价值 （1） IOC有助于发现和排除胆总管内有无并存的结石，防止残石的发生；避免不必要的胆管探查。胆囊结石病史超过5年者有10％～15％合并有胆管结石［1］。由于受肠道气体及操作者水平和主观因素影响，术前常规B超对胆总管下段结石的检出率并不高，再者LC术中术者不可能以手触摸了解胆总管是否存在结石，如不适当处理，术后可能发生残留胆管结石，既影响患者康复，也给以后处理增加困难，甚至导致医患纠纷。术中通过胆道造影可发现胆总管内并存的结石，术中同时行胆总管切开取石或内镜下十二指肠括约肌切开取石。同时，对部分临床表现和术中发现有胆总管探查指征的患者，其胆总管内无结石会导致阴性探查，给患者增加不必要的损伤，术中通过胆道造影可排除胆总管结石存在的可能。据报道，胆囊切除加胆总管探查的死亡率为2.5％，明显高于单纯胆囊切除术的0.25％，特别是老年病人［2］。Stark指出，有胆总管探查相对指征者，通过造影，至少有2/3患者可避免胆总管探查［3］。（2）IOC可全面了解胆道解剖，确定有无胆道变异，预防并及时发现胆道损伤。IOC能清晰显示“胆树结构”，术中能及时发现胆管是否存在副肝管、迷走胆管、胆囊管汇入右肝管等变异情况，术中避免发生胆管或变异胆管损伤的可能，若有胆管损伤，通过IOC早期发现，可及时中转开腹行胆管修补置T管引流或胆肠内引流，避免了严重的后果。
3.2 LC术中胆道造影的注意事项 （1）术前做好充分准备，可能需作IOC的患者，术前应准备常规腹腔镜胆囊切除器械，胆道造影管，插管钳，造影剂，床旁X线机或C型臂X线机，胆道镜，取石钳等，必要时探查胆管。（2） 术中排除干扰摄片效果的物品，如巾钳、拉钩等金属器械。（3） 胆道造影管插入不要过深，一般以2.0～3.0cm为宜，否则造影管会进入胆总管远端使造影剂迅速流入肠腔，而肝内胆管显影不良。（4） 造影前需排净造影管内气体，防止空气进入，胆管结石假阳性。（5） 造影剂浓度合理，我们临床验证，泛影葡胺造影剂最佳浓度为25％～30％，浓度过低结石不易显示，浓度过高会影响对结石的观察。（6） 要使术中胆道造影一次成功，需要外科、麻醉科、放射科医生的密切配合。
3.3 LC术中胆道造影的指征 IOC是否常规使用一直存在争议。欧美学者大多主张常规术中胆道造影［4］，也有部分学者主张选择性胆道造影［5］。总结本组术中胆道造影的经验，认为LC术中胆道造影的指征为（1） 急性胆囊炎、胆囊颈结石嵌顿，胆囊三角区水肿、粘连严重、局部解剖困难、三管关系模糊不清。（2） 慢性萎缩性胆囊炎，胆囊颈结石嵌顿，胆囊三角区呈“冰冻样”粘连，胆囊嵌入肝实质内。（3） 反复发作的慢性胆囊炎、胆结石，既往有黄疸病史或有胆源性胰腺炎病史。（4） 术前B超或X线检查显示胆总管结石。（5） 术前B超显示胆囊内有多发小结石（直径≤0.3cm）或为泥沙样结石，胆总管壁增厚，术前发生过典型的胆绞痛，疑有结石排至胆总管或术中胆囊内结石被挤入胆总管。（6）术前血总胆红素、直接胆红素、AKP、r-GT、转氨酶及淀粉酶升高。（7） 疑有胆管结石或其他胆管病变。（8） 术前或术中发现胆总管扩张。
总之，LC术中胆道造影可防止术后胆管残石发生，避免不必要的胆管探查，明确胆管解剖及变异，预防并及时发现胆管损伤，降低LC并发症，提高LC质量。且减少患者住院费用，缩短平均住院天数，成本低廉，操作方便、安全，有较高的临床应用价值。
【参考文献】
1 石景森，王作. 努力提高胆道残余结石的处理水平.肝胆外科杂志，1997，5（3）：129.
2 黄志强. 黄志强胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1994，198.
3 Strk ME.Routine operative cholangiography with cholecystectomy. Sureg Gynecol Obstet，1980，151：657.
4 Trayerso LW，Hauptmann EM，Lynge DC.Routine introperative cholangiography and its contribution to the selective cholangiography.Am J Sure， 1994，167（8）：464-466.
5 胡明彦，陈斌，田爱林，等.腹腔镜胆管探查术中的问题及对策（附71例报告）.中国内镜杂志，2002，8（12）：44-45.
作者单位： 518020 广东深圳，广东医学院附属深圳市第三人民医院 肝胆外科
（编辑：悦 铭）