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患者，男，71岁，退休干部，高血压病史20年，糖尿病病史7年，长期口服降压药及降糖药治疗。主因劳累时胸部烧灼感2个月于2006年2月9日以“冠心病，心绞痛”收入院。患者诉2个月前开始在劳累时出现胸骨后烧灼感，并放射到颈部，伴背部沉重感，当时无反酸嗳气，无恶心呕吐，不伴出汗，经休息后5～6min可缓解；此后上述症状时有发作，曾在当地按“反流性食管炎”给予抗酸治疗，但效果不佳，近3天来上述症状发作频繁，且症状持续时间较前明显延长，有时出现阵发性呃逆，与活动无关，未曾引起注意。为进一步诊治而就诊于我院，门诊以“冠心病，心绞痛”收入院。
入院查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/min，呼吸：19次/min，血压：130/88mmHg，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈静脉无怒张，颈软，双肺未见异常，心前区无隆起，未触及震颤，心界向左下扩大，心率76次/min，律齐，心尖部S1低，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹部及神经系统未见异常。
辅助检查：血糖血脂、肝肾功能、心肌酶均正常，入院时心电图未见异常。
诊治经过：入院后经扩冠抗凝及减轻心肌耗氧量治疗后症状暂时平稳，但与入院第二天晨起（未活动时）突发呃逆，同时伴咽部不适，持续约数分钟后缓解，当时未引起注意。于1h后又突发反复呃逆，伴轻微出汗，当时急查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低约0.1mV，给予硝酸甘油舌下含服后5min左右缓解，缓解后复查心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段恢复至等电位线。故考虑此患者呃逆为心绞痛发作，而且发生在静息状态下，考虑血管痉挛的可能性大，而且与入院前劳累后发生的胸骨后烧灼感为不同的罪犯血管所为，加用钙离子拮抗剂后呃逆未曾发作。患者于入院后第5天行冠状动脉造影，结果示：右冠状动脉中段60％的狭窄，左前降支近端90％左右的狭窄，左回旋支远端闭塞。经球囊扩张后于左前降支近端及回旋支分别置入一枚支架，右冠状动脉球囊扩张后未置入支架。术后患者仍口服钙离子拮抗剂及其他药物治疗，3天后病情稳定出院。出院后随访半年，病情平稳，未曾有心绞痛发作。
2 讨论
冠心病是糖尿病最严重的心脏并发症，由于糖尿病对神经系统的影响，患者合并冠心病心绞痛时症状往往不典型，所以被误诊的可能性很大。呃逆是膈肌和肋间肌等辅助呼吸肌阵发性不随意痉挛，声门闭锁，空气迅速流入气管内，发出呃逆声［1］。冠心病患者在心绞痛发作时由于心肌严重缺血缺氧，引起迷走神经兴奋，刺激膈肌，引起痉挛，表现为呃逆［2］。此患者心绞痛发作为两种不同的症状，分别发生在劳累与安静状态时，说明罪犯血管为两条血管的可能性大，并且血管痉挛往往发生在狭窄相对不严重的血管上，冠状动脉造影证实了这一点。
本病例提示广大患者及医务工作者，糖尿病病人合并心绞痛时往往症状不典型，且多支血管受累的可能性很大。笔者认为，对于突发的呃逆，无论有无可以解释的病因，特别是老年人，均应做心电图以除外心绞痛发作。
【参考文献】
1 Eugene Braunwald Heart Disease. The Fifth Edition A Division of harcourt Brace Company，2004，1051.
2 Needleman P.Cardiac and coronary prostaglandian synthesis and function. N Engl J Med，1997，298:1122.
作者单位：071000 河北保定，河北大学卫生职业技术学院内科
（编辑：悦 铭）