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我们从2004年5月～2006年5月，对30例恶化劳力型心绞痛患者应用溶栓、抗凝、活血化瘀联合治疗，取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择符合恶化劳力型心绞痛患者。条件是劳力心绞痛患者在同样活动量时胸痛发作的频率、严重程度及持续时间突然加重；动态心电图检查结果，有相应导联的ST-T动态变化，急性心肌供血不足。再按以下条件筛选，测病人全血凝固时间，全血凝固时间不超过140s的病人；6周内无活动性出血、外伤、手术；血压不超过180/110mmHg；无出血性瘀点；无严重肝功能障碍者入选。选出符合上述条件者58例，年龄49～72岁，平均61.5岁，将其随即分成两组。A组：观察组，共30例，男23例，女7例。B组：对照组，共28例，男22例，女6例。
1.2 给药方法 两组均静点钾镁极化液15天，口服单硝酸异山梨酯片20mg，3次/d。A组进行溶栓：使用国产激酶，用量为50万U，加液体100ml，在半小时内滴完，每日1次，连用3天。之后抗凝治疗：予以肝素钠注射液12500单位入200ml液体中静点，每日1次，连用5天。其后进行活血化瘀治疗予以注射用丹参800mg入200ml液体中静点，每日1次，连用7天。总疗程共15天。B组：予以注射用丹参800mg，入200ml液体中静点，每日1次，连用15天为1个疗程。
1.3 观察指标 分别观察治疗前、治疗第1、3、8、15天时做心电图、心肌酶谱、血常规及出凝血时间检查，观察心绞痛的缓解程度和出血等并发症。
1.4 疗效评定标准 显效：心绞痛发作次数及持续时间减少80%以上，心电图恢复正常。好转：以上症状减少50%以上，心电图ST段改善>50%或T波转为直立。无效：内科治疗15天后达不到以上指标。恶化：出现急性心肌梗死或猝死。
2 结果
见表1。表1 治疗组与对照组效果比较A组中有1例出现心律失常，占3.3%，发生在静点尿激酶期间；有5例出现牙龈出血，占17%。B组中有2例出现牙龈出血，占7.1%。两组结果经χ2检验后P<0.05，示A组与B组差异有显著性。
3 讨论
恶化劳力型心绞痛属于不稳定型心绞痛。表现为在轻微活动后可引起心绞痛，甚至休息时亦有，此时患者的冠状动脉最大残余储备力很低，患者病情很不稳定，随时都有发生急性心肌梗死的可能。其发病机制主要是：（1）斑块破裂、出血，诱发腔内血栓形成的发生率约为80%～90%，冠脉造影显示缺血相关冠脉斑块形态不规则并有充盈缺损，提示血栓形成征象约占不稳定型心绞痛患者的50%～80%。在生化方面，反映凝血活性增强的一些指标。如：纤维蛋白原，在大多数不稳定型心绞痛患者的症状期有明显的升高，提示不全堵塞性血栓形成是不稳定型心绞痛的重要诱因，而此类患者多表现为恶化劳力型心绞痛并常伴静息发作。（2）斑块因酯质浸润而迅速增大，或斑块下滋养血管破裂致内膜下出血挤压管腔，并诱发血小板聚集，或局部血栓形成，使其狭窄明显加重，这些患者临床上常表现为活动耐量进行性下降的恶化劳力型心绞痛。
针对上述病因，其根本治疗方法是溶栓。本文A组病人经溶栓和抗凝、活血化瘀联合治疗后，绝大部分患者的病情好转或稳定，说明该治疗方案对恶化劳力型心绞痛有明显疗效。
尿激酶可直接作用于无活性的纤溶酶原，使之转变为有活性的纤溶酶，部分药物渗入血栓内部活血栓中纤溶酶原，使组成血栓的纤维蛋白溶解，从而溶解冠脉内血栓。肝素钠通过激活抗凝血酶Ⅲ而使凝血酶快速抑制，对凝血酶诱导的血小板聚集、粘附和释放有抑制作用。在溶栓后应用肝素，可增强冠脉侧支循环，减少缺血产生，防止血管再度形成血栓。而丹参，性寒，入心、肝二经，能活血化瘀、通络止痛，从而扩张冠状动脉，增加血流量，且有镇静作用，从而减少心肌耗氧量。因此，采用溶栓、抗凝、活血化瘀联合用药的方法治疗恶化劳力型心绞痛疗效显著，副作用小、安全度高，值得临床应用。
【参考文献】
1 董立钧，武广华.心血管疾病诊疗指南.北京：人民卫生出版社，1997，156-160.
2 王庸锦，张树明，王生池.抗凝及溶栓疗法治疗不稳定心绞痛的临床观察.中华心血管病杂志，1997，25：208.
作者单位：075000 河北张家口，张家口市第一人民医院