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【摘要】 行为心脏病学是行为医学在心血管领域应用的一个新发展，是心脏和心理健康的一个新进展，主张早期干预心理社会危险因素防治心血管疾病。
【关键词】 行为医学；行为心脏病学；危险因素；早期干预
The emerging field of behavioral cardiology
YANG Ju-xian, SHI Chun-zhi.The Ninth Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200011, China
【Abstract】 Behavioral cardiology is one advance in the cardiovascular field of behavioral medicine, and it is the progress in the field of psychological health, which advocates early interventions psycho-society risk-factors to prevent cardiovascular disease.
【Key words】 behavioral medicine; behavioral cardiology; risk factor; early intervention
行为（Behavior）是人和动物对周围环境影响的复杂反应，行为科学是研究人和动物行为的发生发展，正常和异常行为的特征以及预防和矫正异常行为的科学。
1 行为科学与行为医学
行为科学虽然年轻（1959年），但起点很高，行为科学涉及自然科学与社会科学，并且是与自然科学和社会科学并列的第三科学；以心理学为例，研究人脑的结构和功能应归于自然科学的属性，但是，它又研究人们的意识活动在政治、军事、经济、文化、宗教等领域的应用，属于社会科学的范畴；因此，心理学是从属于行为科学的一个部分。
研究行为科学在医学的应用称为行为医学，行为医学是在行为科学与医学都取得重大发展的基础上，在学科出现高度分化和高度综合的历史背景下逐渐形成和发展的；分化是指专业学科的进一步深化，综合是指应提高医务人员的生物－心理－社会医学模式的认知素质，将心理社会因素与临床医学－预防医学－康复医学有机结合起来，逐渐提升形成“整体医学模式”（holistic medical model）。
行为医学研究和发展。行为科学有关健康和疾病的知识和技术，并把这些知识和技术应用于疾病的诊断、治疗、预防和康复等多学科领域的一门科学；行为医学作为一门与多个学科相关的交叉性学科，覆盖面宽，应用范围广对于发病与心理行为因素和不良生活方式密切相关的疾病，治疗必须通过消除不良的心理行为危险因素以及改变不健康的生活方式才能有效地控制和预防疾病的发生和发展；近年来，国内外的实践证实心血管疾病的发生和发展恰与行为医学的理论和应用技术非常吻合，因此，“行为心脏病学”之说逐渐浮出了水面。
2 心血管疾病的现状
2006年12月1日，在卫生部发布的我国第一部心血管疾病的报告中，揭示出我国心血管疾病的危险因素呈明显增长的态势，目前全国有高血压患者1.6亿人，血脂异常1.6亿人，超重2亿人，肥胖6000万人，糖尿病患者超过2000万，烟民3.5亿，被动吸烟人数超过9亿，还有大量饮酒和缺少体力活动的人群，这巨大的亚健康人群无疑都是心血管疾病巨大的后备军。我国现患脑卒中700万人，心肌梗死200万人，每年新发急性心肌梗死（AMI）50万人，心力衰竭400万人；我国每年死于心脑血管疾病的人数达250～300万，其中心血管疾病和脑血管疾病各占一半，死于心血管疾病的患者占总死亡人数的30%～40%，在城市男女人群死亡的顺位中列为第一位。每年主要心血管病的医疗费用达1301.17亿元，其增长速度接近国内生产总值增长速度的2倍；预计到2020年心脑血管疾病总的死亡负担还将增加一倍，给家庭和社会造成沉重负担，因此必须寻找出既经济又确实有效的防治方法。
3 行为心脏病学浮出水面
1999年纽约的Rozanski教授明确地提出［1］：焦虑、抑郁、某些人格特征、社会孤立以及慢性的生活应激事件等5种心理社会因素，通过不良的生活方式和心理行为习惯：吸烟、酗酒、夜生活、缺少体力活动、持久紧张和高负荷的工作压力和生活节奏，以及A型和D型行为等，通过激活交感和血小板活性等机理，引起冠状动脉内皮的损伤，逐渐形成粥样斑块，发生严重的心血管事件；心理行为危险因素可以加重，并可促发常见的高血压、高血糖、血脂异常和肥胖等危险因素；因此，心理行为危险因素对于心血管事件的促发作用绝不亚于传统的心血管危险因素；通过情绪应激试验可以证实，急性的情绪应激可以促使人与猴的颈动脉粥样斑块数目和大小均有显著的增加，而在给予各种心理行为干预，如改变饮食结构，适量运动和心理放松等措施后，发现可明显减少颈动脉粥样斑块的数目和大小；研究的结果证实，通过心理行为以及药物干预，可以有效地阻止心血管疾病的发生和发展，到了2005年，Rozanski等又明确提出：行为心脏病学已经浮出了水面［2］；心内科医师应该懂得并学会早期检测和发现各种心理行为和社会致病因素和危险因素的分层，并通过多种途径向心血管疾病的患者以及具有一种或多种危险因素的人群阐明其危害性，以及应用行为医学的知识和技术进行早期干预，可以发现比单纯应用传统的心血管药物和技术更有效地减少或阻止心脑血管事件的发生和发展。
4 心理行为危险因素对心脑血管疾病的影响［3,6］
2004年8月29日在欧洲心脏病学会（ESC）的年会上，Yusuf公布了一项由52个国家262个医学中心参与的大型研究（我国有6000人参与）的结果，发现通过全球9个普遍性的危险因素，就可以预测全世界90.4%以上AMI的发病，这9个危险因素分别是：腹型肥胖、高血糖、高血压、血脂异常、吸烟、酗酒、过分紧张、缺少运动，以及每日蔬菜水果的摄入量不足；在这9个危险因素中，第一次将过分紧张这个心理压力列出，被心血管专业公认为是引起严重心脏病的一个危险因素。饮食过量和结构异常加上缺少运动这两项行为因素在我国引起了超重和肥胖人群的急剧上升；腹型肥胖者腹部内脏和大网膜的脂肪细胞不断增大，并分泌大量对糖代谢不利的瘦素，形成高瘦素血症，可使胰岛素的降血糖效应降低约40%，并逐渐出现胰岛素抵抗，糖耐量降低，高血压和血脂异常，也就是Yusuf 9项危险因素的前4项，这4项危险因素共同组成了代谢综合征（Metabolic Syndrome, MS），这4项危险因素加第5项吸烟的同时存在，就可以观测到全球80%以上AMI的发生和发展；纵观这9项危险因素的发生和发展，可以归纳为由于饮食行为、运动行为、吸烟酗酒行为和心理行为的不恰当所致。随着心理行为危险因素数量的增加，心脑血管疾病的风险呈几何倍数上升，单独具有高血压、血脂异常或吸烟这三项危险因素之一者，发病的风险增加了3倍；具有2项危险因素者，发病的风险增加了6倍；而同时具有3项危险因素者，发病的风险则上升了11倍。在2004年ESC大会上，Yudkin等报道在西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）的6447例患者中，有25%符合MS的诊断标准，在平均随访的4.9年中，发现患糖尿病的风险增加4～6倍；如果同时存在MS的4个或5个特征者，冠心病和糖尿病的风险可以高达3.7倍与24.5倍，AMI与脑卒中的患病率还将增加3～5倍；因此有人将MS的4个组成因素：腹型肥胖、血脂异常、高血糖、高血压称为“死亡四重奏”。目前在我国20岁以上的成年人中MS的发生率为14%～16%，与WHO标准诊断的一致率为87%，我国目前确定MS患者发生心血管事件的相对危险比为6.59，脑血管事件的相对危险比为2.61［4］。Issoma等报道对3606例MS患者平均随访6.9年的结果，将患者分成3组，第一组1691例，系MS＋2型糖尿病患者；第二组798例，系MS＋糖耐量减退（IGT）的患者；第三组1988例，系MS＋血糖正常，但至少具备下列2项以上危险因素的患者：肥胖、血脂异常、高尿酸血症、高血压、微量白蛋白尿，对3606例患者经过6.9年随访的结果为：第一组中有78%（女）和84%（男）发生了心脑血管并发症；第二组中有42%（女）和64%（男）发生了心脑血管并发症；第三组中仅10%（女）和15%（男）发生了心脑血管并发症；对此项研究得出的结论是：（1）MS患者血糖升高或已确诊为2型糖尿病患者中，心脑血管并发症的发生率增加3倍以上；（2）在MS患者中心脑血管疾病的死亡率大幅上升，MS患者与非MS患者之比为12%：2.2%，P＜0.01；（3）MS患者出现了微量白蛋白尿是引起心血管疾病死亡最大的危险预测因素［5］。
Kranjcee等在101例AMI中发现有48例（47.52%）符合X代谢综合征（MSX）的诊断而在正常人MSX的发生率仅为3%～4%；有关MSX的WHO的诊断标准是患者均具备下列的指标：2型糖尿病、高血压、高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白（HDL－L）血症、中心性肥胖和微量白蛋白尿；MSX患者的临床症状比MS患者严重，预后不佳，发生心肌梗死再发和心力衰竭的几率要显著大于一般的MS患者，总的心脑血管并发症发生率比一般MS患者高得多，后果更为严重。肥胖的急性冠脉综合征（ACS）患者中发生心室颤动和心源性猝死（SCD）的几率较大，其机制是由于ACS时迅速和大量释放的儿茶酚胺，促使患者的脂肪组织迅速分解，游离脂肪酸（FFA）入血的浓度迅速上升，一方面使心肌能量的摄入锐减（FFA代替葡萄糖的结果），一方面可能促发心室颤动，甚至SCD；有效预防肥胖的ACS患者发生SCD的方法是：必须在心肌缺血开始的6h之内减少患者的焦虑和恐惧，降低交感张力，并应用抑制脂肪分解的药物。
Piatti等报道在AMI或严重的冠心病患者中进行PCI术安装支架后，观察发生早期再狭窄的因素，结果发现在发生早期再狭窄的病例中超过半数以上，同时存在腹型肥胖、血脂异常、高血糖、高血压等代谢综合征的各种指标，也就是说心理行为危险因素的表达比较集中，以致冠状动脉内皮的损伤比较严重，发生早期再狭窄明显增多。
5 氧化应激是糖尿病和心脑血管疾病发生发展的共同土壤［7］
氧是生命的必需，吸入人体的氧有98%被正常利用，有2%形成活性氧，活性氧像尘粒一样在人体内部到处游荡，变成氧自由基（Reactive Oxygen Species, ROS）；人体内有一套清除氧自由基的系统，超氧化物歧化酶（SOD）是其中一个主要成分，SOD等的作用随着年龄的增长而逐渐减退，如果因未被清除的氧自由基过于活跃，人体的器官和细胞就像裸露的金属被氧化一样，受到氧自由基的侵蚀，称为细胞的氧化应激；氧化应激时将产生大量的活性氧自由基和活性氮自由基（Reactive Nitrogen Species, RNS），当ROS和RNS产生过多，超过人体消除氧自由基的能力时，细胞受到损伤，结构和功能发生异常改变；当氧化应激发生在人体的肌肉组织时，肌肉组织的血管收缩，血供减少，葡萄糖的摄取和利用减少，机体对胰岛素的敏感性降低，从而产生高胰岛素血症，称为胰岛素抵抗（Insulin Resistance, IR），此时称为糖尿病前期；当氧化应激发生在心脑的冠状动脉和脑动脉以及肢体动脉的内皮细胞时，就启动了动脉粥样硬化和小动脉硬化的过程，从而引起冠心病、脑动脉硬化和高血压等一系列心脑血管的疾病；如果说发生在肌肉组织的氧化应激促发了IR，则发生在胰岛素B细胞的氧化应激就促发了糖尿病；因此，可以认为对各种组织细胞发生的氧化应激过程，是引起糖尿病、高血压和心脑血管疾病的共同土壤。
6 糖尿病是行为心脏病学范畴的一个疾病
糖尿病是心血管疾病，也是一种心身疾病［7,8］，由于氧化应激引起的心血管改变一般发生在糖尿病前期，这些患者首先是由于高血压或心脏的不适而就医，因此首先就诊的不是糖尿病专业医师，而是心血管专业的医师。
目前已经证实糖尿病患者发生心血管疾病的几率是非糖尿病人的2～4倍，糖尿病人在未来的8～10年发生AMI的风险高达20%，大约等于已患过AMI的患者再发第二次心肌梗死具有相同的危险度；而患过AMI的糖尿病人再发第二次心肌梗死的风险＞40%，而且AMI是糖尿病患者发生死亡最常见的原因，可以认为糖尿病患者最早就医和最终遇到的都是心血管专业的医师；美国在一年之中用于治疗糖尿病并发症的费用高达120亿美元，其中64%是用于心血管疾病的并发症，因此，可以明确宣称糖尿病就是一种心血管疾病；美国心脏学会早在1999年就已经明确提出“糖尿病是心血管疾病”的口号，2001年美国明确将糖尿病列为与冠心病同样严重的“等危病变”，2004年将糖尿病列入高危范围。在新近被诊断为糖尿病的患者中发现有30%左右曾患过抑郁症，而在非糖尿病人群中抑郁症的发生率仅为3.8%；美国疾病预防控制中心(CDC)在对1万例糖尿病患者进行调查之后发现，以心境不良、情绪低落和紧张焦虑为主的心理障碍的发生率，要比非糖尿病人增加2倍以上，而在有离婚、丧偶、分居、失业和贫穷等不良社会因素的糖尿病人中，抑郁症和焦虑症的发生率要增加5倍以上；在心境恶劣的糖尿病患者中自控能力较差，饮食缺乏有序调节，血糖控制不理想，糖化血红蛋白（HｂA1C）上升，睡眠差，生活质量下降；伴有抑郁症的糖尿病患者语言表达能力下降，认知缺陷增多，注意力不集中，处理问题的速度减慢（45%），口头记忆减退（35%）；多数专家认为糖尿病与抑郁之间的相关性要比糖尿病症状与血糖控制以及与并发症之间的相关性还要密切；总结有明显抑郁或焦虑症状的糖尿病患者自我控制能力差，有5个不到位：饮食控制、血糖监测和按时用药均不到位，参加体力活动少，并不愿按时接受健康教育，要解决这5个不到位，只有首先进行抗抑郁或抗焦虑的治疗，糖尿病的自我控制能力才能增强，症状和并发症的控制才能正常进行。
糖尿病患者的心境不良常导致需要增加降糖药物的剂量，Merke报道在30例2型糖尿病患者中，伴有抑郁或焦虑症的患者23例（76.6%），治疗之前的血糖平均值为12.3mmol/L，胰岛素每日用量平均为26.4U，经过了4周的抗抑郁或抗焦虑治疗后，心情好转，焦虑缓解，血糖下降，平均值为6.15mmol/L,胰岛素用量为平均每日13.1U，减少了51.4%，糖尿病的症状和并发症都获得控制，生活质量有了明显的提高。由于糖尿病的发生是由于氧自由基的产生和清除能力之间失衡，引起了组织和细胞的氧化应激反应；此时如果有过多热量的摄入，有害物质如烟、酒、高脂物质等长期摄入，并有心境不良、紧张焦虑和体力活动的减少，这些心理行为危险因素就将启动糖尿病和心脑血管疾病的过程。因此，可以认为糖尿病是一种心血管疾病，也是心身疾病，是属于行为心脏病学范畴的一个疾病。
7 心理行为危险因素以及危险分层［3,13］
见表1。表1 冠心病危险因素分层（行为心脏病学观点）注：心理应激分级：1级表现为不高兴；2级出现烦躁和忙乱；3级发生轻度争吵；4级中度争吵，音量提高；5级大声争吵，紧握拳头；6级极度愤怒，拍桌子，几乎失控；7级为狂怒，完全失控，乱扔东西，伤害他人或自伤
7.1 过分紧张 高血压的英语名为hypertension，将其拆开就是hyper与tension两个字，分别意义为“过分”与“紧张”。古人早知过分紧张将引起高血压。Kanwischer等［9］报道286例恶性心律失常经多次复苏成功的病例，追询病史发现患者在发病前普遍存在过分紧张，以及重度抑郁、悲哀或焦虑、愤怒等现象，恶性心律失常的严重程度是与心理应激的严重状况是一致的，作者认为如能早期发现其心理行为的异常，并尽早加以干预，这对于防止SCD的发生是十分必要的。
7.2 惊恐发作 当受到异乎寻常的灾难性或威胁性心理创伤之后，患者可呈现强烈而持久的心理反应，称为创伤后应激障碍(Post Traumatic Stress Disorder, PTSD)，常见于地震、海啸、火山爆发等自然灾害或人为的恐怖袭击和交通事故以后，经常表现为极度激动、恐惧、烦躁不安、恍恍惚惚，丧失正常的思维和工作能力，伴有心动过速、心律失常、心绞痛、高血压或心力衰竭症状；在一组76例PTSD的患者中，除上述症状以外，有6例（7.9%）发生SCD。
7.3 屡遭惨败 西西弗斯是古希腊的一名暴君，死后坠入地狱，被罚推巨石上山，当巨石接近山顶时又被踢下，被迫重新再推，如此循环不息(见英汉词典“Sisyphus”词条)；西西弗斯反应是指奋力拼搏接近成功时遭到失败，而且是屡战屡败时的心态，西西弗斯反应很易促发冠状动脉痉挛，甚至发生SCD。
7.4 焦虑和敌意 Strike等报道318例首次发生AMI的患者（平均年龄58岁），在平均随访3.4年中，发现有25例心血管事件的发生与情绪相关密切，焦虑和敌意的OR=3.01，95%CI＝1.20～7.60,P=0.019；抑郁的OR＝2.32,95%CI＝1.04～5.18，P＝0.039；作者认为在A型行为等易感人群中，恐惧、愤怒、激动等情绪因素是再次发生心血管事件的催化剂；多数在1～2h之内由于交感张力骤增，促发冠状动脉痉挛，引起ACS，甚至发生SCD［10］。
7.5 重性抑郁 Bremmer等在2403例年龄≥55岁，并无心脏疾病的人群中，检测抑郁症状与首次心血管事件和SCD的发生率，在平均随访7.2年后，发现重性抑郁（Magic Depression Disorder, MDD）患者726例（30.21%），其中444例发生首次心血管事件，其中252例（56.8%）为ACS，192例（43.2%）为其他心血管问题，经COX回归分析的结果显示，MDD患者发生ACS或SCD的相对危险（RR）＝2.09,95%CI＝1.13～3.75；MDD引起稳定性心绞痛的RR＝3.0，95%CI＝1.51～5.93；MDD引起心律失常的RR＝0.96,95%CI＝0.24～3.89［11］。
7.6 A型行为（我国习惯称为A型性格） 1959年美国学者Friedman等提出，以快节奏、高效率以及竞争意识和好胜心过强为主要特征的A型行为是发生冠心病的一个危险因素，1978年美国宣布确认A型行为是促发冠心病的一个独立的危险因素。面对激烈的竞争，A型行为人群易反应为恼火(Aggravation)、激动(Irritation)、愤怒(Anger)和不耐烦(Impatience)，即著名的AIAI反应；AIAI反应是促发ACS甚至SCD的一个高危因素。
7.7 D型行为 1998年荷兰学者Denollet首先报道D型行为易患心脏病，D型行为的特征是孤僻、沉默、冷漠、消极、固执、不合群，并容易焦虑和冲动。2006年Denollet等［12］对337例冠心病患者观察D型行为促发心血管事件的发生率，平均观察了5年，共发生46例(13.6%)心血管事件，其中包括4例SCD；D型行为促使冠心病患者发生心血管事件的风险增加4倍以上，OR=4.84，95%CI=1.42～16.52，P=0.001；焦虑与抑郁两种心理因素相加的OR=2.01,95%CI=0.99～4.11,P=0.05；作者认为D型行为促发心血管事件的作用超过焦虑和抑郁的相加作用。
8 行为心脏病学的治疗模式［14］
8.1 注重下游治疗，还是着重在上游防治，兼顾中下游 生物医学模式结构的特点是重治疗轻预防，重视对疾病终末期的干预，而忽视对疾病源头的早期干预；在心脑血管疾病链中，重视对下游AMI和脑卒中的救治，而忽视对上游MS和其他心理行为危险因素的早期干预。对疾病终末期的救治是一种高成本的治疗模式，对AMI患者进行介入治疗或溶栓治疗的风险大，价格昂贵，而且时间紧迫；以AMI的治疗为例，在发病90min内，介入治疗的效果明显优于溶栓治疗；如果超过90min后，介入与溶栓治疗的差别不显著；超过了6h溶栓的效果也不明显了。此外，医疗资源的浪费也很惊人，以冠状动脉造影为例，造影结果的正常率要求＜10%，也就是说冠状动脉造影的阳性率要求达到90%以上；但是，目前我国大型医院中冠状动脉造影的正常率在50%左右，小型医院已达到80%以上，这个结果表明目前冠状动脉造影这项技术已经被过度利用，甚至达到滥用的程度。如果对AMI患者进行介入治疗，放置1～2枚支架就得消耗2.0～4.0万元左右；如果我们能够在AMI发生之前，干预中游（冠心病和糖尿病），甚至在更早期干预各种上游的心理行为危险因素，则时间非常充裕，有充分的选择余地，风险不大，经济代价低廉；主要是可以减轻患者及家属的痛苦和操劳，保护劳动力，减少对工作和生活质量的影响，对医务人员来说也可节省大量的人力和物力，充分节约宝贵的医疗资源。
8.2 治疗模式的战略转移，进行全程干预 美国在20世纪50～70年代中期，发展了一系列医疗新技术，医疗费用从100亿美元剧增至1185亿美元，年增长率达96%，但患者的死亡率却一直保持在7%～8%之间的“停滞期”内，每年约有50万人死于心血管疾病，60年代为240/10万人，自从努力贯彻改变生活方式，以及改变环境对健康的影响以来，取得了显著的成效，90年代心血管疾病的患病率减少了50%，死亡率降低了25%。1992年在加拿大举行的国际心脏保健会议发表了著名的维多利亚宣言，宣布建立心脑血管健康的四大基石，它们是合理膳食、戒烟限酒、适量运动和心理平衡。此后美国疾病预防控制中心宣布，健康的四大基石使美国人的预期寿命延长了10年。北京地区在经过11年的心脑血管疾病防治以来，发现在8万社区人群中脑卒中和心肌梗死的患病率分别下降了51%与48%，死亡率分别降低了37%与62%。
医学的发展已先后经历了经验医学、实验医学和整体医学三个时代，医学模式正在逐步向实现生物-心理-社会医学模式过渡，疾病的干预模式也正在从主要对下游疾病终末期的干预，转变为首先着重对上游多种心理行为危险因素进行干预，并重视对中游冠心病和糖尿病的干预，还要重视对下游ACS和脑卒中的救治，这就是全程干预。以上是“行为心脏病学”提出的一种新型的疾病防治观，是对现行疾病诊疗模式的一种挑战，也是对慢性疾病治疗观的一种战略转移。
9 对上游进行早期干预的结果［14,16］
上游的多种心理行为危险因素是引起冠心病和糖尿病，以及心脑血管并发症的主要发病因素，中美两国的研究结果证实，在高危人群中只要通过控制饮食和增加运动两项行为，就可减轻5%～7%的体重，这些人群发生糖尿病的风险可减少58%；在已患糖尿病的肥胖人群中，发现可减轻体重11kg，血清Tch和LDL-C可下降10%，TG下降24%，HDL-C可上升8%，并可改善胰岛素抵抗，降低血压，从而显著减少心脑血管并发症的发生率［15］；干预措施常用的有如下几点。
9.1 四大基石 (1)合理膳食：对一组肥胖的冠心病患者412例进行了平均5年的饮食随访，1/2为实验组，给予低盐低脂饮食，并适当减少总热量；1/2为对照组，不加饮食控制；5年后实验组比对照组发生冠心病心血管事件减少了37%，死亡率降低34%；(2)适量运动：不运动的人冠心病的风险增加2倍以上，对心血管的害处大致与收缩压增高(2.1倍)、大量吸烟(2.5倍)、血脂异常(2.9倍)相似。Chipkin等报道每天坚持自行车运动30min，可有效缓解冠状动脉狭窄所致的心绞痛，该研究纳入101例冠心病心绞痛患者，随机分成运动组和支架置入组，结果发现一年后运动组中85%的患者曾再发生心血管事件，而支架组仅达到70%；运动组的运动耐力提高了20%，而支架组未获提高；运动组的氧摄入量比支架组改善了16%；（3）戒烟限酒：心血管疾病患者必须戒烟，长期吸烟的人中心血管事件的发生率和死亡率分别是不吸烟人的4倍和2倍；心脏病患者如能成功戒烟，可显著减少降低其后2～4年死亡率的20%～90%；酗酒可促发冠心病、高血压、中风以及酒精性心肌病，可引起严重心律失常、AMI，甚至发生SCD，由酗酒引起的心血管病死亡是不饮酒者的3倍以上，因此心血管疾病患者必须戒酒，而不仅是限酒；（4）心理平衡：美国克利夫兰医院的Page博士是一位知名度很高的心血管内科医生，他一贯注意饮食控制，远离烟酒，他热爱网球运动，平时宁愿步行不乘车，宁可爬楼不乘电梯，他始终将体重、血压、血脂都控制在正常范围，因此他自我评价为执行健康生活方式的典范；有一天因有要事需紧急返回克利夫兰，但因气象原因航班延误了8h，他在机场上烦躁焦虑、坐立不安，突发剧烈胸痛、大汗淋漓，检查结果证实患了广泛性前壁AMI，经抢救后脱险；此后，这位前美国心脏协会的主席十分强调心理平衡的重要性。从行为心脏病学的观点可以归纳为：合理膳食，适量运动，戒烟限酒这三大基石是心脏康复的基础，而心理平衡则是心脏康复的灵魂。
9.2 开展心理咨询，促进其康复 Friedman对1035例AMI后存活6个月以上的患者观察心理咨询的效果，随机分成3组，第一组与第二组患者分别由心理科和心脏科医师进行定期的心理咨询，第三组为对照组，不进行心理咨询，由门诊随访服药；经过一年的观察后发现，第一组心血管事件的发生率与死亡率分别为2.9%与0.9%，第二组为4.2%与1.8%，而第三组则上升为8.9%与4.8%。三组结果差异有显著性，P＜0.01；结果表明心理咨询技术对于AMI的康复有效而心理医师的咨询效果尤为显著。
9.3 心理治疗和松弛训练 ACS患者近期有心理伤害因素时，胸痛不易缓解，并发症多，如能早期进行说理疏导、暗示和认知行为治疗等心理治疗，及时缓解焦虑抑郁和悲痛情绪，则ACS的预后是不同的，与传统的心血管治疗比较，不仅康复效果显著，而且其价格效益比也占明显的优势。Elliott等将68例ACS伴有显著焦虑或抑郁的38例作为第一组，进行心理疏导和应用轻音乐治疗4周，胸痛和心理障碍症状均获得缓解的有20例（52.6%），有效者11例（28.9%），近期有效率为81.5%；其他30例ACS患者作为第二组，进行传统的心血管药物治疗，不进行心理治疗，4周后显效5例（16.7%），有效10例（33.3%），近期有效率50%，两组的效果差异有显著性，P＜0.05。
9.4 生物反馈治疗 生物反馈治疗是20世纪60年代开展起来的一种以松弛为中心的心理行为治疗技术。通过训练逐步建立操作性条件反射，学会在一定范围内对自己的心率、血压、皮温、肌电等指标的随意控制，校正偏离正常范围的内脏器官活动，恢复内环境的稳态，从而达到防治疾病的效果。Nalan等通过3个临床中心对冠心病伴有焦虑或抑郁的患者进行生物反馈治疗，并以自我松弛治疗作为对照组，治疗结果发现与对照组比较，不仅可以缓解焦虑和抑郁症状，并可明显增加心率变异性(HRV)，平衡自主神经系统，减少心电的不稳定和心室复极的离散度，缓解胸闷、胸痛，防治心律失常，明显减少了冠心病患者发生心血管事件的风险程度和SCD的发生率（P＝0.02）［17］。
9.5 补偿和交替治疗(Complementary and Alternative Medicine, CAM)［18］ Yeh等报道在10572例冠心病、高血压有心力衰竭或中风的患者中，有36%应用非常规的CAM方法治疗12个月，其中45%应用深呼吸松弛的方法，23%结合心理治疗，22%合并中草药治疗；心理治疗对于由焦虑抑郁促发的胸闷、气促、心动过速和高血压的效果显著；中草药以人参、银杏叶、大蒜、蛇毒以及糖胺(glucoseamime)类等最常被应用；在治疗效果方面，合并深呼吸松弛和心理治疗的有效率为94%，中草药的有效率为80%，CAM治疗多在美国的亚裔人中应用，教育和收入层次较高的白领、女性以及年龄偏轻的人中常用。
9.6 药物治疗 在上述干预方法的基础上，如效果不理想，则宜加用药物治疗抗焦虑和抗抑郁；临床上较常用有效且安全耐受性较好的药物为“选择性5－羟色胺再摄取抑制剂类（SSRIs）”和“选择性5－羟色胺再摄取和去甲肾上腺素双通道再摄取抑制剂类（SNRIs）”。Davidson［19］等报道将文拉法辛（SNRI）与帕罗西汀（SSRI）比较应用与冠心病心律失常伴有抑郁症的患者，文拉法辛剂量为225mg/d,帕罗西汀40mg/d，每组各22例，随机双盲应用4周治疗，结果发现文拉法辛组效果显著，缓解心律失常与抑郁症状的疗效随着心率变异性的增加而上升，疗效明显大于帕罗西汀组，P<0.05。
最近哈佛大学公共卫生学院的一项研究结果显示，改变吸烟、高血压、血脂异常等危险因素，并联合应用阿司匹林，就可使全球冠心病的发生率下降85%，脑卒中下降75%，这就是一级预防的威力所在。WHO指南指出，阿司匹林的剂量100mg/d时抑制血小板活性的作用最显著，冠心病患者每日口服阿司匹林75～160mg，AMI的发生率将比对照组减少30%，心血管疾病的死亡率降低34%；对于脑卒中的二级预防，阿司匹林可减少中风复发的相对风险28%，并且不增加脑出血的发生率。
从行为心脏病学观点着重药物的价格/效益比对危险因素干预的选择，以抗血小板活性效果而论，阿司匹林与噻氯匹定相差无几，而新型药物氯吡格雷仅比阿司匹林增效10%，但从价格比较可以发现：肠溶阿司匹林25mg/片，每日100mg，一年花费146.0元；拜阿司匹林肠溶片100mg/片，每日100mg，一年花费208.0元；噻氯匹定250mg/片，每日1片，一年花费3313.25元，氯吡格雷75mg/片，每日1片，一年花费8442.0元。
从以上比较中可以发现，氯吡格雷仅比阿司匹林增效10%，但一年的耗资却要增加45～50倍，从价格/效益比的角度分析，当然以阿司匹林为选择的首要药物。
【参考文献】
1 Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation， 1999， 99(16):2192-2197.
2 Rozanski A, Blumenthal JA, Davidson KW, et al. Psychosocial risk factors in cardiac practice: the emerging field of behavioral cardiology. J Am Coll Cardiol,2005,45(5):637-651.
3 杨菊贤，赵倩.心理应激引起的心血管疾病.中华中西医杂志,2006,7（20）：1848-1850.
4 杨菊贤，舒良.代谢综合征与急性冠脉综合征.美国中华健康卫生杂志,2005,8（9）：1-4.
5 Issoma Y, Almagren P, Tuomi T, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome, Diabetes Care,2003,26(4):683-689.
6 Piatti P, Marioc D, Monti LD, et al. Association of insulin resistance, hyperlepidemia and impaired nitric oxide release with instant restenosis. Circulation,2004, 109(6):199-200.
7 杨菊贤，卓扬.糖尿病是一种心血管疾病，也是一种心身疾病.健康教育与健康促进杂志,2006,1（3）：69－70.
8 CDC of USA. Serious psychological distress among persons with diabetes. Morb Mortal Wkly Rep,2004,53(46):1089-1092.
9 Kanwischer H, Drinkmann A, Fritzch CK, et al. Cardiological and psychosocial status of patients with malignant ventricular arrhythmia. Psychother Psychosom Med Psychol,2006, 56(2):308-315.
10 Strike PC, Steptoe A. Behavioral and emotional triggers of acute coronary syndrome. Psychosom Med, 2005,67(2):179-186.
11 Bremmer MA, Hoogendi WJ, Deeg DJ, et al. Depression in older age is a risk factor for first ischemic cardiac events. Am J Geriatr Psychiatry,2006, 14(6):523-530.
12 Denollet J, Pedersen SS, Vrints CJ, et al. Usefulness of type D personality in predicting five year cardiac events above and beyond concurrent symptoms of stress in patients with CHD. Am J Cardiol,2006,97(7):970-973.
13 杨菊贤，卓扬.心理行为因素与胸痛发作.中国行为医学科学杂志,2007, 16(1):1-3.
14 杨菊贤，舒良.心脑血管疾病防治观的上游与下游.医学与哲学杂志,2006,27(1)：48-50.
15 Wild S. Fight obesity prevent diabetes. Diabetes Care,2004, 27:1051.
16 杨菊贤，卓扬.心脏康复与心理康复.心血管康复医学杂志,2006, 15(增刊)：55－59.
17 Nalan RP, Kamath MV, Floras JS, et al. Heart rate valiability biofeedback therapy as a behaveioral neuro-cardiac intervenetion to enhance vagal heart rate control. Am Heart J, 2005,149:1137-1138.
18 Yeh GY, Davis RB, Phillips RS. Use of complementary therapy in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol,2006, 98(5):673-680.
19 Davidson J, Watkins L, Owens M, et al. Effects of paroxetine and venlafaxine XR on heart rate variability in depression. J Clin Psychopharmacol,2005,25(5):480-484.
作者单位：200011 上海，上海交通大学附属第九人民医院心内科