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【摘要】 目的 探讨血液透析灌流（HDP）治疗重度有机磷中毒（Aopp）的效果及护理措施。方法 随机将重度Aopp患者分为HDP组和对照组。对照组行常规内科抢救治疗护理，HDP组（治疗组）在常规内科抢救治疗的基础上，加用HDP并采取相应的护理措施。结果 两组病例对照表明，HDP组患者昏迷时间，血清胆碱酯酶（CHE）活性恢复时间、住院时间显著短于对照组（P<0.05），阿托品应用总量显著减少（P<0.05），治愈率显著提高。结论 系统内科治疗加用HDP、 护理措施得当，可显著提高Aopp患者抢救成功率。
【关键词】 血液透析灌流；有机磷农药；中毒； 护理
Clinical observation and nursing about treatment of severe acute organic phosphorous poisoning （AOPP） by hemoperfusion
HE Yue.Department of Digestive Tract,Neijiang Central Hospital,Sichuan Neijiang 641000,China
【Abstract】 Objective To explore therapeutic effect of severe AOPP by hemoperfusion and related nursing measures.Methods AOPP patients had been divided HDP (hemodialysis perfusion) and control groups.Results In HDP group,the coma time,the recover time of the CHE (serun cholinesterase),the hospitalization time all signifi cantely shortened than the control group (P＜0.05）,the total usage dose of atropine decreased (P<0.05).Conclusion In HDP group,the succeeded rate for the AOPP patints rescue was improved.
【Key words】 hemodialysis perfusion;organic phosphorous pesticide;intoxication;nursing
重度有机磷中毒是临床上常见的中毒性疾病之一，病情凶险，变化快且病死率高，护士要密切观察病情，及时采取护理措施，除及时反复彻底洗胃，及早足量应用阿托品；胆碱酯酶复能剂和对症处理外，血液透析灌流（HDP）辅助治疗，能提高治愈率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 46例重度有机磷中毒患者均系我院2000年6月～2006年8月期间的住院患者，符合有机磷农药中毒诊断标准［1］，均昏迷。加用HDP组（治疗组）22例，男9例，女13例，年龄16～52岁。对照组24例，男10例，女14例，年龄17～65岁［2］。两组在年龄、性别、症状、中毒程度、中毒毒物种类及就诊时间差异无显著性（P>0.05）。
1.2 方法 为患者快速建立静脉通道，尽早使用阿托品及胆碱酯酶复能剂，保留胃管反复洗胃、导泻、吸氧、抗休克等处理。HDP组在以上治疗的基础上，采用德国贝朗03938型血液透析机和丽珠集团生产HA型树脂肾进行HDP治疗，均采用股静脉单针双腔插管建立临时血液通路,血流量150～200ml/min，肝素总量50～90mg，首次治疗时间2～3h。治疗过程中一般不需超滤,若患者出现肾功能不全、左心功能衰竭及脑水肿时可酌情设定超滤量,应用阿托品及解磷定,使患者保持阿托品化状态。HDP治疗后给予鱼精蛋白50mg中和，继续保守治疗,必要时次日再行HDP治疗1次。
1.3 统计学处理 两组间计量数据采用x±s表示，其分析采用t检验，两组间计数资料的比较采用 χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组治疗效果比较见表1。表1 两组疗效比较 由表1可见,治疗组治愈率提高（P<0.05），昏迷时间缩短,阿托品应用总量减少,住院天数明显缩短（P<0.05）。
3 护理体会
3.1 丽珠HA型树脂肾血液灌流器作用机制［2］ 是由苯乙烯/二乙烯聚合物而成的大分子聚合物，属中性大孔树脂，对各种物质分子亲脂、疏水基团表现出很好的亲和力，而有机磷类难溶于水，为脂溶性，可被HA型灌流器吸附。HD主要是利用弥散和对流的原理来清除毒物或代谢废物，纠正水电解质及酸碱失衡，它能迅速清除分子量小、水溶性、不与蛋白或血浆其他成分结合的物质，尤其对伴有肾功能损害，电解质紊乱及肺水肿的患者，能迅速纠正水电解质和酸碱失衡，维持内环境稳定。
3.2 操作者必须熟练掌握操作程序 了解可能发生的并发症及术后护理。这样治疗的患者意识恢复过程中护士不会因对治疗操作的知识缺乏而感到茫然无措，患者能得到连续、完整的护理。
3.3 心理护理 接受HDP治疗的患者，均为危急重症患者，并且大多数入院时处于昏迷状态。因此，治疗前做好家属的心理护理是非常必要的。笔者针对患者不同的家庭经济状况、文化背景及家属的心理问题有针对性的给予安慰、开导，耐心解答家属提问。
3.4 血液透析机的检查 认真检查机器性能、参数及血管回路连接情况及灌流器、透析器有无破损。
3.5 迅速建立并保持有效的血流通路 保证血流量达150～200ml/min，血流量过小易发生灌流器、透析器凝血，影响树脂对毒素的吸附效果。血流过大会因体外循环过快而致患者血流动力学不稳定，甚至危及生命。
3.6 肝素应用中的护理观察也是治疗中较为关键的问题 肝素过量易致出血。量少易凝血堵管。严格按医嘱定时、定量给予肝素，并在治疗过程中5～10min检查静脉端是否压力过大，并做记录，及时将信息反馈给医生，使其对肝素用量进行调整。
3.7 治疗过程中严密监测并记录生命体征 在治疗前30min，每5～10min测试BP、P、R1次，并将信息反馈给医生。因生物不相容性及循环血量减少易发生低血压，且大多发生在治疗前30min。此时可将血流量调整到100ml/min，并遵医嘱从静脉端快速推入50% GS 60～100ml,同时给予地塞米松10mg,再测BP、P,稳定后必须将血流量调整到150～200ml／min，以保证灌流效果。
3.8 对操作者的要求 血液灌流与血液透析属体外循环，要求治疗环境清洁，护理人员应严格遵守无菌技术操作原则，同时要求操作者具备娴熟的操作技能、快速的应变能力及认真的工作态度，以便及时发现并处理治疗过程中出现的意外情况。
3.9 治疗中的药物使用 由于灌流器的吸附作用，阿托品等药物同时被吸附，不及时使用，可导致严重后果，所以术中、术后仍需严密观察瞳孔、心率、脉搏、皮肤黏膜干燥程度，并将信息及时向医生报告，遵医嘱使用阿托品及解磷定等药物。
3.10 治疗后血液的处理 治疗结束后，利用空气将血液回收(因用盐水回收会影响灌流效果),操作者必须高度集中，以免发生空气栓塞。
3.11 用物处理 完善各项记录，将用物置放于双层黄色袋中焚烧处理。
3.12 穿刺部位护理 对穿刺部位压迫止血，并用绷带包扎6h，同时观察穿刺部位出血、渗血及动脉搏动等情况。
4 讨论
重度有机磷农药中毒是基层医院最常见的，其病情凶险，且病死率高，抢救过程中需争取时间，综合治疗。本结果显示，早期联合血液灌流与血液透析治疗不失为一种抢救重度有机磷农药中毒的有效方法。
有机磷农药进入体内后与胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，使其不能分解乙酰胆碱，导致体内大量乙酰胆碱蓄积，从而产生一系列临床症状和体征，而阿托品化治疗仅是拮抗了毒蕈碱样作用，而不能将有机磷清除体外，且因有机磷的高脂溶性及大分布容积的特征，使阿托品的剂量大小不易掌握，极易过量或用量不足。胆碱酯酶复活剂进入体内后能与磷酰化胆碱酯中的磷酰基结合，从而将其中的胆碱酯酶游离，恢复其活性及水解乙酰胆碱的作用。但仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用。中毒数小时后磷酰化酶老化，酶的活性很难恢复［3］ 。而血液净化技术可有效地将毒物及其代谢产物从血液中清除。血液灌流（HP）是将患者血液引入含有吸附剂（活性炭或树脂）的灌流器内，借助体外循环与其具有丰富表面积的吸附材料接触，将溶解在血液中的毒物清除。对于水溶性、脂溶性和与蛋白结合的物质均有较好的清除作用，清除毒物谱较广。但灌流器易出现饱和现象，且对维持内环境稳定不及血液透析（HD），HD主要是利用弥散和对流的原理来清除毒物或代谢废物，纠正水电解质及酸碱失衡，它能迅速清除分子量小、水溶性、不与蛋白或血浆其他成分结合的物质，尤其对伴有肾功能损害，电解质紊乱及肺水肿的患者，能迅速纠正水电解质和酸碱失衡，维持内环境稳定［4］。将HP和HD联合应用，可以互相取长补短，通过吸附和透析的作用，既能较好的清除血中各种毒物或药物，又可以维持内环境的相对稳定，保护重要脏器，减少多器官功能衰竭的发生，降低病死率。有报道单纯HP治疗重度有机磷农药中毒的治愈率（81.25%）有显著提高，而住院时间（10.95±2.36天）显著缩短，说明HDP治疗可显著提高重度有机磷农药中毒的抢救成功率，是治疗该病的理想选择。（1）HDP治疗时间最好以中毒4h内为宜，每次治疗2～3h，超过3h已被吸附的毒物开始解离。（2）由于有机磷农药的种类较多，中毒剂量各不相同，分布容积广，洗胃难以彻底等，常可反复中毒。病情严重者可于12～24h后重复治疗，以防止病情反复［5］。HDP治疗的同时亦可吸附解毒药物，故在治疗时解毒药物量需要增加，治疗后由于毒物的清除，解毒药物需要减量，以防解毒药物中毒。
【参考文献】
1 叶任高.内科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，962-963.
2 董素莲.血液灌流串联透析救治有机磷的护理87例.实用护理杂志，2002，18（6）：20.
3 王树芳.血液净化治疗重度急性中毒386例临床分析.中国血液净化，2004，3（7）:400-440.
4 沈添源.血液灌流治疗重度口服有机磷中毒.急诊医学，1997，6（4）:229-230.
5 于笑霞，王立新.血液灌流治疗急性有机磷农药中毒中间综合征的疗效研究.中华肾脏病杂志，2000，16：160-162.
作者单位：641000 重庆,重庆医科大学内江附属医院消化科