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【摘要】 目的 研究结肠肿瘤影像征象对病变的诊断价值，减少结肠影像检查中的漏诊，提高诊断准确率。方法 应用循证医学思维回顾性地分析45例结肠肿瘤的双重造影，其中17例经过CT检查， 45例全部做了手术及病理，并对影像征象与病理比较。结果 共43例结肠双重造影明确诊断，符合率为95.6%， 2例漏诊，漏诊率为4.4 %，其中双重造影漏诊2 例，占总数的4.4 %，CT漏诊1 例，占CT检查总数的5.8 %；两者结合，漏诊率为0。结论 腔壁线破坏加软组织块是诊断肿瘤的可靠依据，BE与CT都做，能提高诊断准确率。CT定位诊断不如BE。
【关键词】 循证医学;结肠肿瘤;征象
Medicical imaging analyzed signs of the colonic tumor with evidenced medicine
ZHANG Hua-ming,Zhongye Hospital,Shanghai 200941,China
【Abstract】 Objective To study the diagnostic values of the colonic tumors in order to decrease the rate of misdiagnosis.Methods To review 45 cases of the colonic tumor with evidenced medicine , all had done double contrast colonic barium enema(DCCBE), 17cases had done computed tomography(CT), compared BE, CT and the results of all which had operated and analyzed by pathology.Results 43 cases by BE of all had correct diagnosis before operation, of which cosistent rate was 95.6%; 2 cases was neglected. The negleted rate was 4.4%. 2 cases with DCCBE and 1case with CT were missed. If combine two examinations, the negleted rate is zero.Conclusion The contour line of the colonic wall destroyed with soft mass are credibility evidences of tumour diagnosis. Both DCCBE and CT can improve accuracy.
【Key words】 evidenced medicine;colonic tumor;sign
影像学的征象就是循证医学的证，以征象推论疾病的诊断，也即用数学思维去论证某论点的成立，就必须有足够成立的论据。结肠肿瘤的影像诊断就必需找符合某病诊断的足够证据，即特征性征象，并且要经实践检验，因为我们发现许多征象是多种疾病共有的。其中特征性征象是要与病理相符合。
1 资料与方法
1.1 一般资料 45例为门诊或住院病人，年龄24～70岁，均做结肠双重造影及17例做了结肠CT扫描和多平面重建。
1.2 方法 结肠双重造影及CT扫描前一日用甘露醇清洁灌肠，检查当天均禁食禁水，术前肌注654-2 20mg，双重造影采用80%硫酸钡混悬液100ml，由肛门灌入，并打气约500～800ml，连续翻滚5～6圈，点片。CT扫描前肌注654-2 20mg，由肛门注入水约500ml左右。采用螺旋扫描，螺距1.3，层厚5～10mm，重建间隔2mm。检查设备采用岛津1000mV胃肠机及东软500mV数字胃肠机。CT为东软CT3000螺旋机。
并对术前诊断及术后诊断进行了比较，术前主要征象对肿瘤的支持程度进行分析，并用四表格法作卡方检验。
2 结果
45例结肠双重造影主要出现的征象为（1）环形狭窄26例；（2）腔壁线破坏34例；（3）充盈缺损20例；（4）溃疡24例。见表1。CT表现肠壁不规则增厚＞1cm 17例；17做了增强CT，病灶全部明显强化。共43例结肠双重造影明确诊断，符合率为 95.5%， 2例漏诊，漏诊率为4.4 %；CT漏诊1 例，占CT检查总数的5.8 %。以上两种检查结合，准确率为100 %。表1 45例结肠双重造影主要征象
3 讨论
影像学的征象，就是循证医学中的“证”，以征象推论疾病的诊断，就是应用数学思维去论证，考虑诊断成立的条件，需要几个条件。条件的多少，直接影响论点的成立。反之，某诊断的条件并不一定就是该病的诊断。抓住特征性征象，是推论诊断的最有效方法，也是必需条件。有许多征象是多种疾病的共有征象，不是特定疾病的证据。因此，寻找特征性征象是影像学最主要的工作。
结肠肿瘤很容易漏诊，结肠双重造影及CT都可以漏诊。高煜 ［1］ 等21例结肠癌CT检查，1例未检出，病变显示敏感度95.2 %。本组17例CT增强检查，检出率94.2%，基本同高煜报道的。1例CT检查点片未注意，片子黑化度太大，图像太小，扫描层厚10mm太厚。对于小病灶，应用5mm层厚容易找出病灶，另外用10mm层厚，螺距1.3，重建间隔2～5mm能更好地显示病灶。
在影像学上认识结肠肿瘤的特征，对于诊断起关键性作用。通过本组研究，我们发现，肿块加腔壁线破坏是诊断肿瘤的可靠依据。尚克中等［2］认为进展期结肠癌在X线上大多数表现为不规则的环形狭窄和充盈缺损，并伴有结肠腔壁线破坏。病理上肿瘤呈膨胀式生长及浸润性生长，故X线及CT表现为（1）肿块；（2）腔壁线破坏。看到肿块，一定有肿瘤，看到腔壁线破坏一定有恶性侵袭。炎症也可以使腔壁线破坏。本组环形狭窄出现率为57.8 %（26/45）；腔壁线破坏出现率为75.5 %（34/45）。环形狭窄有时难与生理性收缩鉴别。肠腔内肿块与粪便鉴别。（1）及（2）同时出现对于肿瘤的诊断就起决定性作用。而单凭环形狭窄或龛影很容易误诊。本组1例漏诊是由于钡剂太多，点片部位太少，加上侧位点片机器失灵，使乙状结肠肿块未能清晰显示。
CT寻找病灶有时比较困难，定位诊断就不如BE， BE解剖明确。我们认为看片要仔细，另外多平面重建能减少漏诊率。 CT能显示肿瘤的肠壁浸润状况，与周围关系，增强看病灶的强化特点。许达生［3］认为大肠癌CT表现肠壁不对称的或环形增厚，肠腔变形和狭窄，肠壁厚度超过1cm肯定异常。这与本组统计的相符。本组17例增强全部明显，强化、肿瘤平扫及增强对比更明确显示。Hundt W［4］等报道27例大肠癌动脉期和静脉期双期敏感性97.2%。Loftus WK［5］ 等报道50例结肠癌CT敏感性100%，特异性88%。
我们体会，（1）由于乙状结肠好发癌症，做钡剂灌肠双重造影时，应点片①右前斜位；②侧位；③俯卧位；④立位。位置越多越好。CT层厚5～10mm，螺距1.3，间隔2～8mm为宜，最好都增强，对病灶做多平面重建。（2）联合应用钡灌肠双重造影与CT扫描能互补缺点。钡灌肠能显示病灶的位置，CT有时不能找到病灶，灌肠后再做CT则能提高病灶检出率及定性率。CT对于明显的结肠腔壁线破坏不能显示。（3）结肠癌的特异性征象为肿块及腔壁线破坏。
【参考文献】
1 高煜，周晶莹，范国平，等.空气灌肠多层螺旋CT扫描对结肠癌术前分期的价值.第三届全国放射学术会议论文汇编， 2003,152.
2 尚克中,陈九如.胃肠道造影原理与诊断.上海：上海科学技术文献出版社，1995，321.
3 许达生，陈君禄，黄兆民.临床CT诊断学.广州：广东科技出版社，1998，299.
4 Hundt W, Braunschweig R, Reiser M.Evaluation of spiral CT in staging of colon and rectum carcinoma. Europ Radiol,1999,9:78-84.
5 Lofus WK, Metreweli C, Sung JJ, et al. Ultrosound, CT and colonoscopy of colonic cancer.Br J Radiol，1999,72:144-148.
作者单位：200941 上海，上海中冶医院