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【关键词】 胸腺瘤
纵隔肿瘤是胸外科常见的疾病,其中以胸腺瘤为绝大多数。而胸腺瘤患者术前术后往往均伴有不同程度的重症肌无力，给患者的治疗及生活质量带来不便，甚至影响患者的生命。因此胸腺瘤患者在治疗及护理重症肌无力方面就显得尤为重要。
1 病例介绍
患者，男，51岁。因上睑下垂，视物模糊，上肢无力1年，加重2个月，于2007年4月23日入院。查体：右眼睑下垂，覆盖瞳孔，气管居中，甲状腺不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心律齐，左上肢肌无力4级，无功能障碍，正常生理反射存在。胸部CT示：右前纵隔内见4.6cm×3.0cm大小肿块阴影，边界不规则，与升主动脉贴近。术前诊断：（1）胸腺瘤；（2）重症肌无力（IIa型）。术前遵医嘱溴吡新斯的明60mg，日3次口服。于2007年4月26日在全麻下行胸腺瘤切除术，纵隔脂肪清除术。术后带有气管插管、留置胃管、双侧胸腔闭式引流管及留置导尿管。术后当日患者SpO2下降至85%，PO2为55.5mmHg，患者主诉胸痛，呼吸费力遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸；第4日患者呼吸困难加重，烦躁不安，口腔及呼吸道分泌物多，给予气管切开。经过全科护理人员的精心护理于术后第2日、第4日分别拔出右侧胸腔闭式引流管、左侧胸腔闭式引流管；第5日患者顺利脱离呼吸机；第10日拔除胃管，改为流质饮食；第14日拔除气管套管，并于术后第28日治愈出院。
2 术后护理
2.1 全麻术后护理 病人回ICU去枕平卧，头偏向一侧；立即给予气管插管处加压氧气吸入，监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2及PO2情况，当SpO2<90%，PO2<60mmHg时给予呼吸机辅助呼吸。回抽胃管为咖啡色胃液，通畅；双侧胸腔闭式引流管通畅，水柱波动良好，留置导尿管通畅。遵医嘱溴吡新斯的明30mg，每6h胃管注入。麻醉清醒后抬高床头30°，取半卧位：一方面使膈肌下降利于呼吸，另一方面利于胸腔引流。
2.2 重症肌无力的观察与护理
2.2.1 密切观察患者有无胆碱能危象的发生 胆碱能危象是由于注射新斯的明过量所致，主要表现为呼吸道分泌物大量增加，注射本药后患者呼吸困难及烦躁不安加重，停药后症状缓解。该患者术后第1日出现烦躁不安，呼吸困难加重，听诊双肺满布痰鸣音，左肺底可闻及水泡音，遵医嘱停用溴吡新斯的明胃管注入，给予阿托品0.5mg，每4h肌注，芬太尼0.5mg加力月西50mg(均为镇静剂)持续微量泵缓慢泵入（3ml/h）后患者逐渐安静，呼吸道分泌物减少，痰鸣音消失。术后第6日胆碱能危象控制良好。
2.2.2 观察患者有无肌无力危象的发生 肌无力危象主要表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出致严重缺氧,严重者引起急性呼吸衰竭,此型的特点是由于新斯的明用药不足所致。该患者术后当日SpO2下降至85%，PO2为55.5mmHg，患者主诉胸痛，呼吸费力给予呼吸机辅助呼吸，定时监测血气分析情况，及时与医生联系；为保持呼吸道通畅，防止发生呼吸衰竭于术后第4日给予气管切开，并及时吸痰，第5日患者呼吸困难明显缓解、双手握力增加，顺利脱离呼吸机，脱机后SpO2为97%，PO2为77.8mmHg。第8日患者口腔分泌物明显减少，无出汗流涎，呼吸有力，眼睑无下垂。
2.3 气管切开的护理
2.3.1 气道湿化 用微量泵持续气道湿化，每昼夜不少于200ml。湿化液的配置：生理盐水250ml内加糜蛋白酶4000U，地塞米松5mg，庆大霉素8万U。气管切开患者为防止痰液的黏稠，应配合做好雾化工作。雾化吸入每天3～4次，每次20min。
2.3.2 肺部护理 翻身叩背每2h 1次，震动肺部痰液，使痰液松脱，易予痰液的吸出，预防坠积性肺炎的形成及肺部感染。
2.3.3 吸痰 术后因吞咽肌无力,吞咽困难,气管插管刺激均可使喉部分泌物增多,所以要彻底清理呼吸道分泌物,保持气道通畅,避免误吸、堵塞呼吸道造成窒息。根据患者的痰量和SpO2高低，必要时再吸痰，常规2h吸痰1次。吸痰前后予以高浓度吸氧2min,可有效预防缺氧和低氧血症。吸痰管可伸入成人气道30cm，吸痰时要注意自下而上旋转吸痰，吸痰时间每次<10s。注意无菌技术操作原则，严格执行无菌操作规程，先吸气管内再吸气管外的痰液。吸痰管要求每次更换，切不可重复使用，吸痰时要注意观察患者的病情变化。注意观察患者的面色、呼吸、呼吸道压力、血氧饱和度等情况。同时要注意观察患者痰液的色、质、量。如有异常应及时向医生汇报。
2.3.4 套管气囊的处理 为了避免口腔内分泌物、胃内容物误入气道，防止气体由上呼吸道反流，保证有效通气量，气囊应充气，充气压力适度，每2～4h放气1次，避免长时间压迫气管内壁，引起黏膜缺血坏死。套管口防止异物落入，注入药液时务必取下针头，再沿管壁缓缓注入。
2.4 胸腔引流量的观察 患者术后保留胸腔引流管接水封瓶，密切观察水封瓶中水柱波动情况，保持引流管通畅。术后初期30min挤压引流管1次或嘱患者咳嗽以清除引流管堵塞，注意防止引流管扭曲、受压。密切观察引流液的颜色、性质、量以及伤口是否出血及伤口周围是否有皮下气肿等情况。如果引流液每小时超过100ml，及时报告医生处理。术后48h患者生命体征平稳，引流瓶内无气体溢出，引流液24 h＜50ml，听诊双肺呼吸音清晰，X线胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。拔管后24h内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿和两肺呼吸音变化;观察局部有无渗血渗液，如有变化，要及时报告医生及时处理。
2.5 加强营养 该患者术后当日遵医嘱禁食水，给予百普力1500ml，每小时100ml胃管内缓慢注入，静脉注射营养药，患者未出现腹痛腹胀及胃肠道出血现象，第6日改为胃肠营养，每4h胃管注入营养丰富的流质饮食200ml，第10日拔除胃管后经口进全流质饮食，第16日改为普食。
2.6 心理护理 由于患者术后一直处于清醒状态，我们的一切护理操作都会给患者带来焦虑和恐惧，在操作时要与患者及时沟通，耐心交谈，并鼓励患者战胜疾病。
3 讨论
胸腺瘤是胸外科常见的疾病, 有资料表明胸腺瘤患者约15%并发重症肌无力，而重症肌无力患者约半数有胸腺瘤或胸腺增生。胸腺手术虽能使肌无力的症状得到改善，但手术本身会导致一部分患者重症肌无力症状加重,甚至出现肌无力危象而导致死亡。因此，胸腺瘤术后及时发现胆碱能危象与肌无力现象，并及时给予相应的处理，是治疗的重点。本例患者在术后第1日发生胆碱能危象现象，肌无力现象同时存在，经过及时有效的对症处理，症状均得到有效控制，手术彻底切除后,效果满意。经过全体医护人员的精心护理未发生任何并发症,于术后第28天治愈出院，提高了患者的生存质量。
作者单位：133000 吉林延吉，延边大学医院心胸外科