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【关键词】 高血压
高血压是常见病，并常伴有糖尿病、高脂血症、冠心病等合并症。因此，当高血压合并各种病症或特殊情况下，如何合理用药和选用药物是临床上经常遇到的课题，现就临诊问题进行讨论如下。
1 高血压合并急性心肌梗死
高血压患者合并心肌梗死后血压仍明显升高者，应适当降压，以减轻心脏后负荷和心肌耗氧量，避免梗死面积扩大和合并心衰。可首选硝酸甘油或硝普钠静滴。一般禁用二氮嗪、胍乙啶。血压以降至17.3～18.7/12.0kPa为宜，以免影响冠脉灌注和心肌供血，待血压降至理想水平或血压不太高者也可用ACEI，如：卡托普利12.5mg，每日3次口服。
2 高血压合并肾功能不全
利尿降压药首选髓袢利尿剂，如速尿、丁尿胺，不宜选用贮钾利尿剂或噻嗪类，忌用胍乙啶类降压药，可选用甲基多巴、肼肽嗪、长压定、酚妥拉明等对肾血流影响较少的降压药。β阻滞剂、钙离子拮抗剂和ACEI也可选用。
3 高血压合并冠心病
心绞痛发作时除应用硝酸甘油外，可应用钙离子拮抗剂如硝苯啶、尼群地平等。降压药可首选β阻滞剂和钙离子拮抗剂，但长期应用β阻滞剂对脂质代谢是否会加重，动脉粥样硬化尚待进一步研究，β阻滞剂西利洛尔对脂质代谢无不良影响，是目前较理想的阻滞剂，剂量为12.5～50mg，每日2次。冠心病、高血压合并房性心律失常，可首选维拉帕米，该药既有扩张冠脉和降压作用，又能有效的控制心律失常，包括房性早搏、阵发性室上性心动过速和房颤、房扑等，对于室性心律失常则可在用降压药同时加用普萘洛尔、胺碘铜、美西律或心律平等。
4 高血压合并高脂血症
应避免使用β阻滞剂，因常用的β阻滞剂可使血中甘油三酯和低密度脂蛋白升高，降低高密度脂蛋白，这是因为阻滞了脂肪中β受体所致，或是影响胰岛素对血糖的改变，间接影响了脂肪代谢。噻嗪类利尿剂可使甘油三酯、胆固醇、低密度和极低密度脂蛋白均升高，但对高密度脂蛋白无影响，这可能是通过胰岛素对外周组织的作用而升高血糖，从而干扰脂肪代谢，使肝脏合成胆固醇和甘油三酯增多，故也不宜用于伴有高脂血症的高血压患者。利血平和甲基多巴可使高密度脂蛋白/总胆固醇比值下降，尤其是后者，故应尽量少用。目前认为高脂血症最合适的降压药α1阻滞剂和ACEI，上述药物对脂质代谢无不良影响。
5 高血压与糖尿病
高血压是糖尿病常见的一种合并症，糖尿病病人的高血压与微血管损害直接相关，故应早期、不间断地治疗，从长期预后来看，对存在有高血压易患因素的临界性高血压，进行非药物或药物治疗。临界性高血压者尽管血压已恢复正常，亦应每年随访2次，以便根据血压动态变化和有无出现心、脑、肾、眼底等靶器官损害而决定治疗措施。
与糖尿病肾病有关的高血压，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可能延缓糖尿病肾病的发展。巯甲丙脯酸剂量可每日50～150mg空腹吸收迅速、完全，宜餐前服用。对晚期肾功能损害明显者应减量，间接时间应依据肌酐清除率的高低不同而异。血肌酐<3mg/dl时慎用。无效时选用缬沙坦80mg一次口服或氯沙坦50mg日一次口服但要防高血钾。利尿剂可引起低血钾、低血镁、高血糖、高尿酸血症和高血脂等，导致心律失常、猝死和动脉硬化等的发生发展，β阻滞剂由于可抑制胰岛素分泌或α作用相对增强，血糖可更加增高。ACEI、钙拮抗剂、α1阻滞剂，不仅疗效好，且副作用少，应列为糖尿病高血压病人首选治疗药。
α1受体阻滞剂，哌唑嗪既能降低血脂，对胰岛素抵抗也有良好作用，适于糖尿病、高血压、高血脂伴胰岛素抵抗选用，剂量0.5mg口服，日2次，可逐渐加大至每次5mg。
作者单位：136200 吉林辽源，辽源市中医院