不典型急性心肌梗死的心电图表现及诊断

【关键词】  急性心肌梗死

    急性心肌梗死的典型心电图改变是病理性Q波和演变性的ST-T改变。文献报道，AMI发病后第一次心电图诊断的可靠性仅为44%，即使进行系列描记，其诊断可靠性亦仅80%。AMI出现不典型心电图改变常见于如下13种情况。

　　1  不典型急性心梗心电图表现

    1.1  小灶性心梗  南京军区总医院曾报告32例尸检病理资料与心电图分析，心梗直径在2.5cm以上者，心电图出现异常Q波占85.7%；1例心梗直径2cm，5例心梗直径在1cm以下的心电图几乎无异常改变，说明心电图对小面积心梗，特别是对直径1cm以内的小灶性心梗几乎无任何诊断价值。

    1.2  心内膜下心肌梗死  心内膜下心肌梗死通常指心肌层一半或不到一半的部分发生梗死。该部分在正常情况下并不参与R波的形成，故在梗死时通常无异常Q波出现（晚近有文献报告，心内膜下心肌梗死也可产生Q波），主要表现在几个肢导联和胸导联呈现暂时性的ST段改变或ST段压低伴T波倒置或仅有T波改变。

    1.3  心肌梗死有两个部位互相对应  梗死范围和深度相仿，其图形变化互相抵消。这类情况少见，临床表现高度怀疑心梗时需注意次种可能性。

    1.4  正后壁心梗常规12导联变化不显著  只表现V1高R波，RV1/SV1>1，需加做V7，V8导联。

    1.5  局限性高侧壁心梗  一个局限性Q波仅出现在I、aVL导联，需加做高一肋或高二肋的V4～V6导联。

    1.6  前中隔心梗  胸前导联出现RV3

    1.7  心梗图形被左束支阻滞掩盖  左束支阻滞时，心室激动由右向左，梗死性Q波可不出现，仅表现左胸导联R波振幅下降及原发性ST-T波改变。

    1.8  心梗图形被预激综合征掩盖  在预激综合征时，心室之初始激动也可由右向左，使左室表面初始的电动力表现为一个向上的正波，掩盖了梗死性Q波，仅出现以R波为主的导联ST段或以S波为主的导联出现尖的T波。

    1.9  QRS波低电压，Q波宽度及深度极小  如在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联低电压不够诊断下壁心肌梗死标准。这时应加倍放大电压重描记。

    1.10  心梗合并Ⅱ度房室传导阻滞

    1.11  再发梗死  可不出现Q波或使原有梗死Q波消失，QRS振幅低，或仅有缺血性ST-T波改变。

    1.12  部分急性心梗超急性期过渡到急性期出现异常心电图“正常化”（伪性改善）  如患者，男，51岁。因夜间大便后突然上腹部剧痛伴出汗、头晕、全身无力3h来院急诊，查心电图V1～V5，ST段弓背抬高0.2～0.4mV，急诊室按急性广泛前壁心梗收入院。入院后复查心电图，胸前ST段“正常”，只有窦性心动过速，频发房早。WBC 25×109/L，N 0.86。拟诊“胆系感染”给予抗感染治疗。住院第3天晨5时55分突然心跳呼吸停止。立即心肺复苏，心跳恢复后心电图示典型的急性广泛前壁心肌梗死改变。

    1.13  右室梗死  在常规12导联反映不出异常图形，要加做V3R-V6R导联，才出现异常Q波和ST段抬高>1mm。但ST段抬高通常只持续20～89h，发病晚期入院者常查不到。

　　2  讨论

    近几年临床病理的研究发现，无Q波性急性心肌梗死（NQAMI）发病率增加，约占急性心肌梗死的20%～25%。过去用心电图有无病理性Q波分为透壁性（TMI）和非透壁性（NTMI）。Raunio等在80例尸检中发现50%NTMI有病理性Q波，而50%TMI无病理性Q波，说明急性心梗时心电图有无病理性Q波与病历解剖上的TMI和NTMI无明显相关性。所以，近些年来根据心电图有无病理性Q波，将急性心梗分为Q波心梗和非Q波心梗。NQAMI的诊断标准为：（1）典型缺血性胸痛持续30min以上或出现心肌缺血所致的心衰、心律失常、晕厥等症状；（2）血清酶［谷草转氨酶（SGOT）、肌磷酸激酶（CPK）、LDA、肌磷酸激酶同工酶（CPK）-NB］浓度升高达正常值上限的2倍以上并符合急性心梗的动态曲线；（3）心电图无Q波，但有ST段抬高（肢导联抬高≥1mm，V1～V6≥2mm），或ST段水平，下垂型压低≥1mm，或T波倒置，持续48h以上。NAWMI又分为三型：即ST段抬高型，ST段压低型，T波倒置型。文献报道仅有T波倒置改变的心肌梗死并不少见，其发生率约占整个心梗病例的10%左右。

    用心电图诊断AMI还应注意假阳性问题。即一些非心梗病人可以出现酷似心梗的心电图型，产生病理性Q波。Horan氏报告，在胸前导联V1～V4出现异常Q波的患者中尸检后发现1/3病人无前间壁心梗；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波者尸检后有近1/2病例未见膈面心梗。另有作者统计，异常Q波只出现在一个导联者假阳性率高达46%。就目前所知，至少有20余种疾病可出现类似心梗的异常Q波。除生理性或位置性Q波外，心肌纤维化、心室肥厚、心肌病、心肌炎、肺心病、心外伤、心传导系统异常、脑血管意外、脑外伤、高血钾、代谢性酸中毒、急性胰腺炎、各种原因所致休克等均有可能出现病理性Q波，必须注意排除，以免影响原疾病的正确治疗。一般说，心肌纤维化、心室肥厚、心肌病、心脏传导系统异常所致的异常Q波和ST-T改变较恒定，缺乏动态改变，而其他情况引起的病理性Q波和ST-T改变常呈“一过性”，随着原发病治疗的好转而减轻或消失如持续性存在并加重则应考虑同时合并心梗的可能。

    血清酶学检查对AMI能提供重要的诊断依据，补充临床症状和心电图不典型的不足。根据一系列血清酶的变化可估计梗死面积、病程变化和预后。目前对AMI敏感性和特异性均高的酶学检查在基层医院已经普及。

    总之，对不典型AMI，必须提高警惕性，有条件的医院可加做心相量图、超声心动图、核素显像（包括心肌灌注显像、急性心梗“热区”显像、核素心室造影等）及心脏磁共振成像，这些检查对AMI诊断的敏感性和特异性都较高，有助于提高AMI的诊断正确等。

作者单位：136200 吉林辽源，辽源市中医院