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【关键词】 胸痹
胸痹一证以胸背牵引作痛、咳唾、喘息、短气为特点。病机以阳微阴弦即上焦阳气衰微，阴邪上居，胸阳痹阻不通。辨证有轻重、缓急、虚实不同。《金匮要略》胸痹心痛短气篇论述详细，笔者临床运用金匮理法方药辨证治疗该病疗效满意。
胸痹属于西医心绞痛，《金匮要略》谓：“胸痹不得卧，心痛彻背……”《灵枢》指出：“真心痛，青足至节心痛甚，旦发夕死。”是一种由于心肌急剧缺氧与缺血而引起的短暂发作性的胸骨后或心前区疼痛的疾病。本病以胸前骤起的闷胀性的或压榨性的疼痛为主要症状。其病因多与思虑过度，饮食不当，喜静少动，年老体弱等因素有关。其病理有虚实之分，虚为心、肝、肾亏损，功能失调。实为痰阻，气滞血瘀，虚实可以相互转化。一般由实致虚者多见，由虚致实者少见。瘀的病理，由于气虚、血少，若心阳心气不足，肺气宣降失职，气血运行不畅、心失所养、脉络瘀阻、不通则痛。《素问·金匮真言论》，“心肺阳气虚衰或阴寒痰饮阻遇阳气，则胸中脉络痹闭不通，不通则痛而发胸痹。”胸痹的病位在于胸背，胸乃心肺之廓，故其病症表现主要在心肺二脏。心乃脾之母，心阳不足导致脾气虚弱，脾主运化为水谷精微化生之本。一旦脾胃虚衰，运化失职，无以滋养心阳，是子病累母之病理。即《脾胃论·脾胃盛衰论》所说：脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余。肺乃脾之子，脾胃虚弱，则水谷精微不能上输，发生肺气失养而郁滞之病机，心肺同主血气之运行，二脏阳虚，乃由于脾胃先衰，此类胸脾治当补脾胃建中气，清升则浊降，胸痹方愈。
1 病例介绍
例1，男，47岁，2005年11月20日初诊，主诉：心悸，阵发性胸闷，心前区压榨性疼痛反复发作半年余，近1个月病情明显加重，每天发作3～5次。疼痛多在劳动中或行走时发作，休息时则缓解。患者素体脾虚、腹胀、纳差、嗳气、吞酸伴心悸、眩晕、四肢倦怠无力。检查：体胖、舌质红、边有瘀斑、舌苔滑腻微黄，脉涩。诊断：胸痹。症候分析：因脾阳不振致腹胀、纳差、嗳气，脾阳不振可致心阳虚，而心悸、眩晕、痰湿之性粘滞，留于上焦，胸阳受阻，致气滞血瘀，则心前区压榨性闷痛。治法：理气祛瘀、除痰解郁。急则治标，处方：川芎15g,苍术15g,香附15g,栀子15g,神曲20g,灵脂20g,蒲黄20g,山楂20g,用法：日1剂水煎服。
服上药5剂后疼痛减半，由每日发作3～5次减为2～3次，疼痛明显好转，效不更方，原方8剂。日1剂水煎服，再复诊时诸证大有好转。原方加入党参20g以补气，健脾治其本。2个月后复查自觉症状消失。方剂中：以川芎行气郁、苍术除湿郁、香附开气郁、栀子清火郁、神曲消食郁、蒲黄行血、灵脂散血、山楂消食积，诸药相合，切中病机，疗效满意。
例2,男，57岁。因田间劳动后在树下休息，饮凉水，突然发生心痛彻背、胸痞呕逆、恶寒背冷、痛甚、四肢厥冷、冷汗出，脉沉细迟，舌色淡，面色苍白，痛势甚急。此症为暑月伏阴在内，寒淫于内，侵犯心胃之阳，治以复胃阳，宣通心肺之阳。
处方：熟附子10g,桂枝10g,草豆蔻10g,白芍15g,吴茱萸10g,陈皮15g,干姜10g,甘草10g。用法：日1剂水煎服。方中以附子、桂枝、干姜辛热之品大破阴寒。草豆蔻驱胃中之寒，吴茱萸泻胸中厥逆之气，陈皮理气，甘草调中，白芍以敛阴气使寒散心阳通而痹痛止。一日连服2剂，心胃痛止，四肢温，脉弦缓，但心悸，语声低，气息短，乃胸中之阳被阴寒所迫， 宗气虚，应补脾胃之元气，心阳旺而肺气调。
处方：党参20g,甘草10g,生姜10g,大枣10枚，6剂。用法：日1剂水煎服。服药后病症解除。
此病例为外寒内侵，心胃阳虚，痹痛急，故首用附子、桂枝、干姜大辛大热之品以驱寒邪，用党参、白芍、甘草、大枣建中益气，而收效显著。
2 小结
胸痹：以胸背牵引作痛，喘息、短气为特点，有胸前闷痛、刺痛、隐痛之不同。胸痹一年四季皆发，但以秋冬季多发，男性多于女性。患者一般多在45岁以上，以劳累、情志、饮食、寒冷为诱因。胸痹病位在心，但与肺、脾、肝、肾脏的功能失调关系密切。胸痹应注意：情志乐观，忌食过饱，起居有常，避免寒冷，烟酒刺激。胸痹的辨证，除分清痰湿阻滞、气滞、血瘀、心脾两虚、心肾阴虚外，在辨证治疗中更应该重视脾胃病机，注意主次先后，全面分析灵活运用，方能奏效。
作者单位：136200 吉林辽源，辽源市中医院