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【摘要】 目的 研究早期干预对HIE患儿预后的影响。方法 对临床诊断HIE的新生儿52例，分为干预组27例，对照组25例。两组接受相同的HIE常规治疗，干预组从入院起开始接受鲍氏干预。定期随访以CDCC婴幼儿智能发育检查量表进行智能发育评估，根据评估的结果进一步改善干预方法。2岁时所有患儿根据Bayley婴幼儿发育量表（BSID）进行智能发育最终评估，同时进行常规体格检查和育儿指导。结果 3个月、6个月、1岁时干预组CDCC量表智力发育指数均高于对照组（P<0.05）；2岁时Bayley智力测验，干预组总智商、言语智商和操作智商显著高于对照组（P均<0.05）。结论 对HIE患儿早期干预可明显改善预后。
【关键词】 新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）；早期干预；预后
新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE）的发病机理复杂，是围产期脑损伤的最常见原因。近10年来，随着围生医学和新生儿急救医学的发展，HIE患儿的死亡率明显降低。但是脑发育迟缓、脑瘫、癫痫、听觉、视觉障碍等后遗症仍存在，因此提高HIE患儿生存质量防治伤残是一项重要的工作，本研究通过干预以改善HIE患儿的预后，促进其功能恢复。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2001年10月～2005年10月入住儿科的HIE新生儿52例为研究对象，全部病例均符合以下条件：（1）足月儿；（2）按诊断标准［1］临床诊断HIE（根据临床表现，头颅B超、CT和脑电图等辅助检查）；（3）母亲在孕期未进行胎教；（4）新生儿；（5）出生后24h内入院；（6）存活2周以上自愿继续治疗。排出标准：（1）合并先天性畸形、先天性宫内感染，代谢性疾病；（2）颅内出血；（3）合并其他系统严重疾病；（4）可疑为依从性不好的患儿，如外地患儿。其中干预组27例（家长同意进行干预治疗并积极配合者），对照组25例（对家长说明干预的重要性,家长拒绝配合者）。干预组中，男15例，女12例，出生体重（3.2±0.6）kg；对照组中，男12例，女13例，出生体重（3.1±1.0）kg。
两组患儿入院后均给予相同的HIE综合治疗［2］，包括三项支持治疗和三项对症处理及胞二磷胆碱、脑活素治疗。合并癫痫患儿给予常规抗癫痫治疗。两组治疗及疗程相同。
1.2 方法
1.2.1 干预措施及评估 （1）干预组接受早期干预措施：以鲍氏提出的“0～3岁”早期干预大纲为依据,干预组患儿从进入儿科监护室开始起，根据每个患儿不同的病情，结合智能发育的特点制定特定的干预计划，其方法:①动作能:在新生儿期主要训练视、听能力，给鲜艳的彩球、悦耳的声音训练患儿转头；２～３个月被动活动患儿四肢做屈伸动作，俯卧时练习抬头，竖直练习竖头动作；４～６个月继续俯卧，用其手臂撑起身体上部，练习坐姿；７～９个月练习爬行，靠墙独站，以后可做婴儿体操、被动活动四肢，练习抓物动作，１０～１２个月训练独站，用学步车学走路；１３～１８个月独行；１８～２４个月练习双足跳、跑步等。②言语能:新生儿期看护者及双亲应不断地和患儿讲话、交流，尤其在７～８个月语言发育的关键时期更应加强训练如发单音节字等；１０～１２个月应学说２个字语言；１３～１８个月教小儿看图说话，学说１０个字以内的语言；１８～２４个月应让患儿自己翻看画册，学习讲故事和说简单句。③应物能与应人能：患儿早期通过哺乳和干家务时大人的眼神、声音和微笑的交流，使患儿变得敏捷，提高对人们面容和声音的辨别能力；６个月后给患儿多种多样的玩具，使其在玩耍中发展其知觉辨别能力和交流能力；８～１０个月后练习捉猫，寻物游戏，原则是从易到难，从简单到复杂，以培养其好奇心、自信心和探索能力。（2）自出院起按照如下形式进行：评估→指导→再评估→再指导→……最终的评估，通过每次的评估结果干预下一步计划的实施。干预的实施以家庭为基础，通过定期到医院随访、写信、电话联系等形式了解干预实施情况，本研究的干预时间为2年。（3）针对家长的指导：入选干预组的新生儿在出院前与家长谈话，向家长说明早期干预的重要意识，以取得其合作。对患儿家长进行有关发育和早期训练指导。（4）定期随访进行智能发育评估，据评估的结果进一步进行指导。出院时对患儿进行初评估，采用新生儿20项行为神经测定（neonatal behavioral and neurological assessment, NBNA）。（5）所有患儿于生后1、3、6、12个月、2岁进行随访，6个月、12个月、2岁分别进行再评估，智能发育评估采用中国科学院心理研究所和中国儿童发展中心（Children′s Developmental Center of China, CDCC）共同编制的CDCC婴幼儿智能发育检查量表［4］,以智力发育指数（mental developmental index, MDI）和心理运动发育指数（psycho-motor developmental index,PDI）表示。干预组神经系统后遗症2例（发生率7.4%），均为癫痫；对照组神经系统后遗症5例（发生率20%），其中智力低下3例、癫痫2例。（6）常规体格检查和育儿指导：测量体重、头围，进行有关喂养、预防疾病等知识的宣教。正常对照组只接受常规体格检查、育儿指导和定期进行智能发育评估，不给予上述干预措施。
1.2.2 智能检查 所有患儿12个月评估采用Gesell发育诊断量表进行智能发育检查，2岁时采用Bayley智测，并检查后遗症发生情况，如脑瘫、智力低下、听力障碍等。
1.3 统计学方法 选用SPSS10.0软件进行分析处理。分别采用χ2检验和t检验进行统计分析。
2 结果
2.1 影响婴幼儿智能发育的有关生物学及环境因素比较 两组间影响婴幼儿智能发育的有关生物学因素及环境因素比较发现，两组患儿分别在性别、胎龄、出生体重、HIE分度等临床资料经统计学处理差异无显著性（P均>0.05）,患儿家庭经济状况、居住环境、父母文化背景、喂养情况比较差异无显著性（P均>0.05）。两组患儿患病情况及体格发育主要指标（身高、体重、头围）比较差异无显著性（P均>0.05）。以上资料显示，干预组与对照组间影响婴幼儿智能发育的有关生物学及环境因素比较差异无显著性，故智能测试结果具有可比性。见表1、表2。表1 两组ＨＩＥ患儿出生体重、住院天数、身高、体重、头围的比较表2 两组ＨＩＥ患儿的相关因素分析
2.2 两组HIE患儿MDI、PDI比较 3个月龄、 6个月龄、1岁时干预组MDI均高于非干预组（P<0.05）；两组PDI差异无显著性（P>0.05），见表3。由此可见，干预组对智力发育的效果有明显作用，而对心理运动发育无明显作用。表3 两组HIE患儿MDI、PDI比较
2.3 1岁时Gesell发育诊断量表智能检查 见表4。干预组总发育商和言语能发育商高于常规育儿组（P<0.01）;而两组动作能、应物能、应人能发育商差异无显著性（P>0.05）。由此可见干预措施可促进HIE患儿的智能发育和语言发育，但结果同样显示对运动发育无明显作用。干预组较正常对照组高0.07分，差异无显著性（P>0.05）。表4 两组HIE患儿1岁时智能发育情况的比较（DQ）
2.4 2岁时进行Bayley智测 干预组智力发展指数（MDI）和心理运动发育指数（PDI）显著高于对照组，差异均有显著性（P均<0.05）。见表5。干预组神经系统后遗症2例（发生率7.4%），均为癫痫；对照组神经系统后遗症5例（发生率20%），其中智力低下3例、癫痫2例。表5 两组智测结果比较
3 讨论
3.1 早期干预效果 从研究的结果可看出，于3月龄和6月龄时干预组患儿的智力发育指数均高于非干预组患儿的智力发育指数，1岁时智能发育检查结果也显示干预组患儿智能发育优于对照组，但随访评估的结果均显示两组运动发育测试的结果差异无显著性（P>0.05），由此可见，本课题制定的干预方案可促进HIE患儿康复的效果主要表现在智力发育方面，而对运动功能发育的促进作用不明显。从Gesell发育诊断量表智能发育结果中可看到干预组患儿的言语能测试结果好于对照组。言语是在环境中从别人那里学得并受到强化的，干预组早期即进行听觉等刺激，同时家长更多与孩子交流，这样可促进患儿语言的发育。两组患儿应人能和应物能的差异无显著性（P>0.05）。本课题干预随访的时间是从新生儿期到2岁，这段时间患儿与外界的接触少，更多是与家长的交流。因此这两方面的能力差异可能较少。
3.2 早期干预可促进婴儿智能发育和神经康复 已有研究资料表明，人脑的发育具有关键期，在“关键期”内脑的结构和功能都具有很强的适应和可塑的能力［5，6］。新生儿在出生时、生后的最初3年是小儿神经系统生长发育最快的时期。脑细胞增殖期从妊娠3个月～生后1岁，晚期神经元移行可延续到生后12个月。大脑皮层单位体积内的突触数目在生后迅速增多，在此期间大脑的某些区域可代偿性增生。与此同时，神经间连接的回路迅速发育，神经元轴突的髓鞘也大量增加，使神经纤维传导信号更快和更加有效［7，8］。因此，2岁之前，未成熟脑的可塑性最强，在此期间，若给予良好的育儿刺激，对脑功能和结构，无论在生理和生化各方面均有重要影响。一旦错过这一时期，中枢神经系统损伤将是不可逆的。脑损伤新生儿可发生神经细胞生理学死亡增加和神经成熟障碍，若在出生后3岁以前，对患儿进行早期干预，给予良性的育儿刺激，可促进脑损伤后脑功能的代偿修复，包括轴突绕行投射、树突不寻常处分叉产生非常的神经突触等修复，从而促进神经康复，防治神经系统后遗症的发生［5，7］。目前多主张HIE患儿的干预训练从新生儿期开始，一直持续到学龄前期［6，9］。本研究表明，自出生后越早干预，智力水平的发展就越好，德国著名的生化学者菲斯博士用老鼠实验证明：新生儿出生时有140亿个脑细胞，脑细胞受到周围环境的刺激而成长，环境越丰富，则培养的脑细胞越优良，HIE患儿越接近出生时，脑部接受刺激的能力，适应环境能力就越强。本研究选择安全有效的刺激进行干预。干预的效果取决于干预的程度，提高家长对早期干预重要性的认识，发挥他们的积极主动性是本研究的重点和取得成功的关键［4，5］，但如何根据患儿的不同情况有针对性地实施干预仍需进一步研究。
【参考文献】
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作者单位：262500 山东青州，青州市人民医院