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【摘要】 肺结核大咯血时大量血液或血块阻塞大呼吸道，引起窒息，窒息是咯血致死的主要原因。由于咯血发生窒息，其来势凶猛，若不及时救治，病患者往往在数分钟内死亡。抢救成败的关键在于能否早期发现并正确处理窒息先兆。提高对肺结核咯血窒息的预见性，并采取有效的护理措施可以减少窒息发生率，提高结核患者治愈率。本文总结了18例窒息患者的护理体会。
【关键词】 肺结核；咯血；窒息；护理
我所从2003年1月～2006年12月共收治18例窒息患者，经及时抢救及护理，收到了满意的效果，现分析如下。
1 临床资料
本组患者18例，男12例，女6例；年龄23～72岁，平均43.8岁。其中1例发生3次窒息；4例发生2次窒息，故18例病人共发生24次窒息。抢救成功13例，死亡11例。
所有病例经临床表现、X线检查、痰菌及红细胞沉降率检查，均确诊为继发性肺结核。患者的肺部结核范围限于一侧肺的2例；两肺都有广泛病变，并兼有气管移位及肋膈角改变的有16例，16例中又有4例合并有肺心病，1例极度衰竭。
18例中近期反复咯血的有16例，临近窒息时的咯血量＜100ml的4例次，100～500ml的8例次，＞500ml的12例次。血质粘稠并伴有血块者20例次。咯血时精神十分紧张24例次。
窒息发生的时间，窒息发生在白天的11例次，其中9例次抢救成功，成功率81.8%，在夜间发生的13例次，其中4例次抢救成功，成功率33.3%，在睡眠期间的上半夜发生4例次，成功率为50%；下半夜9例次，成功率22.2%。
2 致病机理
（1）由于病灶广使换气面积下降，气管移位肋膈角改变使气管引流障碍，极度衰竭者无力咳嗽，以上因素导致咯血时血液淹溺下呼吸道引起窒息。（2）反复咯血咽喉部受血涌的刺激及情绪紧张，这两个因素都能使声门痉挛，导致大量血块形成，阻塞呼吸道引起窒息。（3）窒息发生在夜晚多于白天，抢救成功率却相反。其原因为睡眠时咳嗽反射敏感性下降，咯血时易窒息。而夜晚的医疗力量薄弱，故成功率下降。
3 护理体会
3．1 提高对窒息的预见性认识、消除和避免可引起窒息的因素
3．1．1 对下列病人应重点防护 （1）病变广泛毁损。（2）心肺功能不全。（3）或兼有气管移位、肋膈角改变。（4）体质极其虚弱。防护措施：平时就让病患者取病灶侧卧位（由于这些病人比较虚弱，故应平卧位和侧卧位相交替，以防褥疮发生），安排在靠近办公室、抢救室的病房内，病房内应备齐急救器材。一旦咯血，早期给氧气吸入，并安排有经验的护士专人观察。
3．1．2 心理护理 解除病人对咯血的恐惧感。（1）做好攻击型病人的心理护理:当病人反复咯血精神压力大，对治疗失去信心，出现烦躁抵触现象，此时是做好心理护理的恰当时机，对病人忍让、关心、主动与他交谈、改变其不良心理状态。（2）做好悲观失望病人的心理护理:重症病人反复咯血，家中无人关心、经济困难而产生厌世的想法时，应从精神上给予安慰，鼓励他要有战胜疾病的信心，创造适应患者需要的客观环境，稳定病人的思想情绪。（3）搞好心理护理，做好家属的工作也是重要环节之一，使家属配合治疗。（4）要想搞好心理护理，首先要从尊重理解做起，尊重患者、家属、医生，更要尊重自己。要理解患者的心理，更要理解自己的事业，这样才能真正做好病人的心理护理。
3．1．3 对咯血量大、质粘稠的护理 要注意口腔和咽喉的清洁工作，因为咯血时，往往有余血滞留在咽喉口腔，形成一层“血翳”，一来使气道面积狭小，二来“血翳”可刺激声门引起声门痉挛，使大血块堵塞而致窒息。故在咯血过程中要经常以冷开水给病人漱口，以去除咽喉部的“血翳”。
3．1．4 咯血时的体位 应为出血侧侧卧位，但当病人突然大口咯血时，要让其保持自觉舒适体位，在咯血缓解时再改变其体位。因此，要防止骤然地改变体位。骤然地改变体位往往可引起窒息。
3．1．5 保持正常的咳嗽反射 避免不适当的镇咳剂的使用，以免抑制咳嗽。
3．1．6 生活护理 对咯血病人要强调卧床休息，做好生活护理。
3．2 加强对窒息先兆的判断 密切观察咯血的颜色、量及患者的精神和意识状态，若发生以下情况：（1）大咯血过程突然停止或终止，随即出现胸闷，极度烦躁，表情恐惧，精神呆滞；（2）喉头作响，随即出现呼吸浅而快或呼吸骤停；（3）面色发紫，目瞪口呆，大汗淋漓，双手乱抓，神志不清，大小便失禁。一旦出现窒息先兆，应立即按窒息抢救措施急救。
3．3 提高警惕性，加强责任心
3．3．1 严格岗位责任制 24例次中有5例次发生在交接班时间，故交班时间千万不能脱岗，同时要加强夜间巡视。
3．3．2 护士操作技能要求 护士必须了解病房病人的病变部位，熟悉掌握咯血窒息的抢救术，能在值班医生未来前单独担任抢救工作。
4 讨论
在护理咯血的患者时，首先应提高护理人员的观察和抢救窒息的能力；同时向患者和家属解释病情，让患者消除恐惧、焦虑心理，积极配合，指导患者和家属具备一些防止窒息的相关知识和自护能力，以提高抢救成功率。
在抢救咯血窒息病人时，医护人员要做到情绪稳定，相互配合，技术熟练同时要向病人讲清有关疾病的知识及治疗护理措施，消除病人顾虑和恐惧，增强抗病的能力及康复的心理动机，克服依赖的心理，主动地做好医患的配合。
作者单位：526020 广东肇庆,肇庆市结核病防治所