点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨复张性肺水肿的诊断与治疗。方法 回顾性分析1980～2006年12月28例复张性肺水肿的病例资料，其中自发性气胸引流和手术后发生11例，脓胸引流及手术后发生9例，肺部手术5例，胸腔巨大肿瘤切除术后发生3例。均在治疗后30min～3天内发生。结果 经正压机械通气、给氧、强心、利尿、解痉等治疗，在3～5天治愈27例，死亡1例。其中7例经鼻导管和面罩给氧，8例行气管切开，13例行气管插管。21例应用呼吸机呼吸末正压通气。结论 复张性肺水肿多发生在肺被压萎陷，经治疗肺迅速复张的病例，发病急，死亡率较高，预防是关键，治疗的重点是维持病人有足够的氧合和血液动力学稳定，治疗措施与心源性肺水肿基本一致。
【关键词】 复张性肺水肿；诊断；治疗
Diagnosis and treatment of reexpansion pulmonary edema（with 28 cases reported）
LIU Wei-ping,YU Hong-mei.Changchun Tuberculosis Hospital,Jilin 130123,China
【Abstract】 Objective To discuss the diagnosis and treatment of reexpansion pulmonary edema.Methods The clinical data of 28 cases of reexpansion pulmonary edema from 1980 to 2006 were analyzed retrospectively.There were 11 cases after spontanecous pneumothorax drainage and operation, 9 cases after empyema drainage and operation ,5 cases after pulmonary operation and 3 cases after thoracic huge tube tumor resection.These all occurred within 30 minutes to 3 days after the treatment.Results By the treatment of positive pressure mechanical ventilation,oxygen obsorption,strengthening heart,diuresis and spasmolysis, 27 cases were cured within 3～5 days and one was died.Among the rest,7 cases were given nasal catheter and mask oxygen inhatation,8 cases were cured by tracheotomy ,13 cases were were cured by tracheal intubation and 21 cases were cured by respirator positive pressure ventilation at the end of breathing.Conclusion Reexpansion pulmonary edema often occurs after the atelectasis duced by pulmonary compression and then rapidly reexpansion . It is characterized by acute onset and high mortality. Prevention is the key. The treatment emphases is maintaining enough oxygenation and hemodynamic stability,the treatment measure is basically accordance with cardiogenic pulmonary edema.
【Key words】 reexpansion pulmonary edema;diagnosis;treatment
复张性肺水肿（Reexpansion Pulmonary edema）是一种继发于任何原因所致的肺不张后肺复张时或复张后发生的急性肺水肿。虽然少见，但逐渐被重视。现将我院自1980～2006年12月诊治的28例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例，男18例，女10例，最小年龄16岁，最大63岁，平均40.2岁。
1.2 病例分布情况 自发性气胸11例，其中6例于胸膜腔闭式引流术后15min～7h后发生肺水肿，另5例是在胸腔镜下肺大泡切除，滑石粉喷洒术中和术后发生肺水肿。胸膜腔积液9例，3例于胸膜腔闭式引流后30min内发生肺水肿。另6例于胸膜剥脱术后及大网膜胸腔移植术后30min～36h发生肺水肿。3例肺癌（其中1例伴胸膜腔中等量积液），2例肺结核于手术中单肺通时间过长，2例术毕立即发生肺水肿，3例于术后1～3h发生肺水肿，3例胸腔巨大肿瘤摘除术中和术后60min内发生肺水肿。复张性肺水肿以两侧肺为主，为先，本组双侧者7例。
1.3 主要临床表现 有气胸、胸膜腔积液、胸痛及胸膜腔肿瘤病史，在排气、排液或手术中及术后，表现出不同程度的气短、呼吸浅表、咳嗽频繁、咳出或麻醉医生从气管导管内吸出大量白色或粉红色泡沫样痰，体检发现口唇及末梢发绀，单肺或双肺布满水泡音，病人出现烦躁不安，全身出汗，心率增快，大于100次/min，SpO2急剧下降。肺影像等检查提示肺已复张，遍布点状及片状模糊阴影。血气分析为低氧血症。
2 结果
本组1例全脓胸，于胸膜纤维剥脱手术后4h发生肺水肿；由于1980年时对本病认识不足，抢救过程中家属不同意气管切开而死亡。其他27例均经正压机械通气、吸痰、强心、利尿、解痉，给予激素、吗啡等治疗24h后逐渐好转，3～5天内均治愈。
3 讨论
复张性肺水肿是因气胸、胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤造成病侧肺萎陷，经胸腔闭式引流或肿瘤切除术，解除对肺的压迫，使萎陷肺得以复张，患侧肺或双肺在短时间内（数分钟至数小时内）发生急性肺水肿，称为复张性肺水肿，病死率为20%左右［1］。复张性肺水肿是急性间质性肺水肿，病理改变类似成人呼吸窘迫综合征或肺移植术后肺水肿［2］。其发病机制目前还不十分清楚，但普遍认为肺萎陷的程度、时间长短、肺复张速度、胸腔引流（排气、排液）速度过快、一次量太大、或应用负压吸引等为主要诱因，其年龄也可能是复张性肺水肿的诱因之一［3］。肺毛细血管通透性强可能是导致复张性肺水肿的主要原因。复张性肺水肿液中蛋白质含量高，与血浆中的蛋白比为0.73［4，5］，而肺毛细血管嵌压正常。多为单侧发病，也可累及对侧，本组双侧7例，占25%，临床表现与心源性肺水肿十分相似，一般诊断并不困难。以下表现中的3项以上即可做出诊断［6］。（1）有胸腔积液、积气等肺受压萎陷病史；（2）有胸腔引流或手术肺急性复张诱发；（3）肺复张后短时间出现呼吸困难的临床表现，如剧烈咳嗽、咳出或吸出大量白色或粉红色泡沫样痰或液体，呼吸急促浅表；（4）患者单侧或双侧肺有细小水泡音、心率增快；（5）若麻醉恢复期则表现自主呼吸浅快，气管导管咳出或吸出泡沫样痰或粉红色液体；（6）SpO2早期不稳定，继而持续下降；（7）影像学检查患肺遍布点状、片状模糊阴影；（8）特殊检查有血液浓缩，肺内分流，低氧血症，代谢性酸中毒等。
复张性肺水肿的治疗应以预防为主，并做到早发现、早诊治、早治疗、降低复张性肺水肿的发病率和死亡率，关键在于正确认识本病，尤其一些年老体弱，恶性肿瘤，慢性重症脓肿等病人，多有低蛋白血症和低氧血症，一旦发生复张性肺水肿易导致多器官功能衰竭造成死亡。为预防复张性肺水肿，在临床工作应注意以下诸点：（1）对于胸腔积液、积气，尤其大量积液、积气，肺长时间受压萎陷者，抽积液、积气和胸腔闭式引流的速度要慢，并间断夹闭引流管或用输液夹调控引流量，首日排液量≤1000ml,有人提出肺被压缩7天以上，首次排液量≤1000ml,首次抽液在500ml左右，首次排气量≤3/4压缩容积，第2天排液量≤2000ml，排气是可以随意的；（2）严格掌握胸腔闭式引流负压吸引的适应证，若需负压吸引，其压力不超过20cmH2O（1.96kPa）；（3）开胸手术双腔管麻醉时，要间歇性双肺通气，避免术侧肺长时间萎陷。麻醉苏醒过程中，最好手控气囊复张肺，速度要慢，潮气量适中；（4）大量排气、排液、引流气体、液体时或术后，要密切观察病人，凡短时间内发生胸闷、气短、心悸、持续或频繁咳嗽，要高度警惕复张性肺水肿的发生，立即停止有关操作，并可向胸内注入200ml左右的气体或液体；（5）控制输液量和输液速度，密切观察尿量，必要时做中心静脉压监测及床头X线胸片。
复张性肺水肿的诊疗重点在于维持病人有足够的氧合和血流动力学的稳定。主要措施有：（1）保持呼吸道通畅，采用患侧向上的侧卧位，以利于排痰，对病情不同者分别采用吸引器吸痰，纤维支气管镜吸痰，气管插管或气管切开吸痰等方法；（2）给氧及呼吸支持治疗，对轻度低氧血症者吸氧后即可纠正，鼻导管及面罩给氧时，吸氧浓度≥50%，同时加入祛泡剂，如50%酒精。若病情较严重，已行气管插管和气管切开者，选用呼吸末压正压机械通气，压力为5.0cmH2O（0.49kPa），以维持肺泡开放，降低由于肺泡表面活性物质不足所致的肺泡表面张力过大，改善通气/血流比例失衡，并减少肺内分流，减少肺毛细血管跨膜压和血流成分漏出，提高氧分压到临床可以接受的水平；（3）维持血容量。深静脉置管，监测中心静脉压（CVP），有效控制输液量和输液速度；（4）应用肾上腺皮质激素，增加肺毛细血管膜的稳定性，同时应用利尿剂（速尿、双氢克尿噻）、强心（西地兰）、氨茶碱等药物，并纠正水电解质和酸碱失衡。
【参考文献】
1 Biffoli F,Lenzi G,Melis P,et al.Pulmonary reexpansion edema,Description of two cases and observation about its management.Minerva Anestesion,1999,65:575-579.
2 Mahfood S,Hix WR,Aaron BL.Reexpansion pulmonary edema.Ann Thorac surg,1998,45:340-345.
3 Matsuuray Y,Nomimura T,Murakami H, et al.Clinical analqsis of reexpansion pulmonary edema.Chest,1991,100:1572-1566.
4 Suzuki S,Tanita T,Koike K.Evidence of acute inflammatory response reexpansion Pulmonary edema.Chest,1992,101:275-276.
5 黄华瑞，郭孟桔.复张性单侧肺水肿的急救处理与预防.内科急危重症杂志，1997，3：131-133.
6 孙红文，周华，施云飞，等.6例复张性肺水肿的诊治.中华胸心血管外科杂志，2005，21（3）：185.
作者单位：130123 吉林长春，长春市结核病医院