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【关键词】 子宫瘢痕妊娠
子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后远期并发症之一，临床少见。但随着近年来剖宫产率的不断攀升，其发病率有升高的趋势。此病可引起子宫破裂、腹腔内大出血，临床易误诊为不全流产、宫颈妊娠等。我院自2004年6月～2007年8月共收治此类病例3例。现回顾分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 回顾2004年6月～2007年8月我院收治的3例剖宫产瘢痕早期妊娠患者临床资料，年龄23～38岁,平均31岁。均有1次剖宫产史,剖宫产方式均为子宫下段横切口。剖宫产至发病时间最短1年,最长10年,平均5年。患者均无心、肺、肝、肾等慢性疾病。3例患者均有停经史,停经时间最短50天,最长62天,平均56天。停经后1例有少量阴道出血,阴道出血时间在停经40～62天,2例无阴道出血。
1.2 辅助检查 3例患者均行腹部超声检查时, 均提示子宫前壁下段见孕囊或中强回声团块，大小约2.0cm×1.8cm～5.8cm×5.6cm不等。尿HCG均为阳性。
1.3 诊断 3例患者临床诊断仅1例考虑“子宫瘢痕妊娠”，其余2例误诊为“不全流产”及“宫内早孕”。
1.4 治疗及预后 3例患者入院后均立即给予清宫手术治疗， 1例因术后阴道出血800ml,开腹行子宫瘢痕处病灶切除术；1例因术后阴道反复出血，宫腔填塞纱条无效后行子宫动脉栓塞术；1例清宫术后立即于宫腔内留置气囊尿管压迫止血（气囊内注入生理盐水20ml），24h后取出，阴道无明显出血。3例患者均预后良好，痊愈出院。
2 讨论
剖宫产术后子宫下段瘢痕处妊娠其临床结局有两种：（1）孕卵若向宫腔或宫颈处生长，则可形成前置胎盘或胎盘低置，也可能妊娠早中期即发生胎盘植入。（2）绒毛与该处子宫肌层粘连、植入、穿透，导致瘢痕处子宫壁破裂，引起腹腔内大出血。故目前临床对此种妊娠多主张宜尽早诊断，尽早治疗、终止妊娠。
2.1 诊断 临床常不能及时、准确诊断，易误诊为“不全流产”、“宫颈妊娠”等。我院3例病例，清宫术前仅1例诊断为“子宫瘢痕妊娠”。这源于缺乏相应的临床经验。对于有剖宫产史，孕卵着床于子宫前壁下段者应高度警惕此病可能，阴道B超检查对此病诊断起至关重要的作用。诊断依据：（1）有剖宫产史的病员停经或人工流产后出现阴道不规则流血。（2）妇科检查：子宫下段增大，但宫颈形态及长度正常。（3）阴道B超检查：子宫增大，宫腔上1/2空虚，宫腔内无妊娠胚囊，妊娠胚囊位于子宫下段。彩超检查可能提示：子宫峡部前壁厚，子宫前壁手术瘢痕处可见胚囊附着，局部血流丰富，胚囊与膀胱间子宫肌层菲薄［1］。
2.2 治疗 邵温群［2］等报道，此类病例可行子宫切除治疗痊愈。但随着人类对生活质量要求的提高，保守性治疗及保留子宫的手术治疗临床越来越多见。朱鸿辉［3］等报道可用结晶天花粉局部宫颈注射，同时加服米非司酮和MTX肌肉注射治疗。孟凡［4］报道可于宫颈注射MTX，待血β-HCG下降至正常后再行清宫手术治疗。MTX（甲氨蝶呤）是一种叶酸拮抗剂，能抑制蝶呤和解磷定的合成，最终抑制滋养叶细胞DNA的合成、细胞复制和细胞生长。MTX可肌肉、静脉及病灶局部注射，临床用于治疗异位妊娠已得到广泛承认。此类病例行药物保守治疗安全、临床效果良好，但住院时间较长，且需多次监测血β-HCG。我科3例病例均直接行人工流产术，一例于术毕宫腔内留置气囊尿管压迫、止血，24h后取出无明显阴道流血，复查B超宫内未见异常，临床效果良好。故子宫下段瘢痕妊娠仍可直接行人工流产术，但手术风险较大，术中最好行B超监测，术毕立即于宫腔内留置气囊尿管压迫，24h后取出。若仍发生难以停止的阴道出血则需开腹行子宫下段瘢痕病灶切除甚至子宫切除术。
【参考文献】
1 王艳蕊.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床治疗.医学理论与实践杂志,2007,20（8）:945-946.
2 邵温群,郑斐,石一复.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠5例分析.中华妇产科杂志,2003,38：366-367.
3 朱鸿辉,王伟展,龙雯晴.子宫下段剖宫产术后切口处早期胚胎着床的治疗.中华妇产科杂志,2003,38:235 -237.
4 孟凡.11例剖宫产瘢痕妊娠临床分析和局部注射MTX疗效观察.实用妇产科杂志,2004,20（5）:274-275.
作者单位：610081 四川成都，成都铁路局中心医院（△通讯作者）