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【关键词】 妊娠
1 病例介绍
病例1， 女， 24岁。 因停经33+4周夜间向左侧翻身后出现阴道出血，似月经量，无腹痛，腹稍胀，于2006年８月５日５点４０分入院，LMP 2005年12月12日，EDC 2006年9月17日。孕早中期顺利，基础血压120/80mmHg，平素体健，孕期产前检查４次，未见异常，无肝炎、结核及肾脏病史，无贫血史，入院查体：T36.6℃，R21次/min, P75次/min, BP120/80mmHg，神志清晰，查体合作，心肺未见异常，腹部膨隆，腹胀，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。产科情况：宫高28cm，腹围98cm， 胎位LOA， 胎心140次/min， 律整。Hb 10.8g/L,尿蛋白（－）。
入院诊断宫内孕33+4周前置胎盘。胎盘早剥不除外，给予卧床休息，吸氧，保胎止血，促胎肺成熟，合血备用，人工充盈膀胱，行Ｂ超检查，提示：胎盘４cm×４cm的剥离面，胎盘边缘翻转，考虑“胎盘早剥”。即刻向病人家属交待病情，行剖宫产终止妊娠，手术助产一孕８个月大小女婴，体重２１００g，肤色发紫，羊水清，脐带粗细均匀，长约４５cm，无缠绕，胎盘位于宫底，其右侧壁附着处可见凝血块３００ml，约１／４胎盘面剥离，探查子宫发育正常，无明显子宫卒中，收缩功能正常，术后2h按压子宫，阴道排出凝血块１００ml，给予米索前列醇４００mg，入肛，刺激乳头，促子宫收缩。术后恢复正常。
病例2，女，26岁。因停经35周，参加婚宴后数小时，无外伤史，出现阵发性腹痛，下坠，无明显恶心呕吐，无腹泻，腹胀，无异常阴道出血，自认为是饮食不当引起的急行胃肠炎，到我院内科就诊，查体：血压１１０／７０ｍｍＨｇ，给予消炎、解痉治疗，因患者是一孕妇，行妇科Ｂ超检查，发现胎盘后液性暗区，考虑胎盘早剥，胎死宫内。即刻转入妇科治疗，出现腹胀，板状腹，备血情况下行剖宫产，术中发现，脐带根周围半径３ｃｍ剥离面，积血约３００ｍｌ，胎儿已死亡，无脐带缠绕，约４５ｃｍ，胎盘卒中行按摩，温盐水热敷后，恢复收缩功能。术后应用止血、缩宫素、抗炎治疗，术后整七天拆线，顺利出院。
2 讨论
胎盘早剥是妊娠晚期出血的重要原因，是妊娠期的严重并发症，起病急，发展快，抢救不及时，即可危及母儿生命，在孕20周后，正常附着的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部剥离［1］。此2例患者病因不明，无高血压，无性生活史及外伤史，一例只是夜间小便后，向左侧卧位时，出现阴道出血，似月经量，无腹痛，未破膜，否认主动及被迫吸烟史，术中发现无脐带异常，所以病因不明显，为显性出血，误诊胎盘前置，而行保胎治疗，结合Ｂ超检测胎盘位于宫底，左侧壁出现积血块，诊断胎盘早剥，及时终止妊娠，否则持续时间越长，病情和并发症越严重。此病人显性胎盘早剥，行剖宫产及时，子宫卒中不严重，术后应用止血药，阴道出血不多，母儿平安。发病前，不能排除长期平卧、起床、排空小便、取侧卧位，巨大子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，体位改变，子宫静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，积血使胎盘与子宫壁分离［1］。另一例，发生在婚宴后，有饮食不洁史，而误认为急性肠胃炎，胎盘中央性剥离，胎死宫内，伴子宫卒中。病人否认腹部受压，术中脐带无缠绕，正常长度。胎盘早剥多数与母亲妊娠期高血压疾病有关，全身的小动脉痉挛，重者其子宫底蜕膜螺旋小动脉亦痉挛，妊娠合并慢性高血压、慢性肾病，还可伴有硬化，引起远端毛细血管缺血坏死，以致破裂出血，血液流至底蜕膜层积聚而形成血肿，导致胎盘与子宫壁分离。或脐带过短或因缠绕相对过短，短于３０cm，在分娩过程中，因胎儿下降牵拉，胎盘早期剥离。或双胎妊娠，第一胎娩出过快或羊水过多破膜时羊水流出过快，宫腔压力骤降，子宫突然收缩，胎盘自子宫壁发生错位而剥离。或腹部挤压或撞击，孕期性交等情况下，也可造成胎盘早剥。或孕妇长期仰卧位，巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，可致回心血量减少，血压下降，而子宫静脉淤血，子宫静脉压力升高，蜕膜静脉床淤血，破裂，积血可使部分或全部胎盘剥离［1］。胎盘早剥发生率国内报道为0.46%～2.1%,围生儿死亡率20%～35%［1］,胎盘早剥系死产的首要原因,而上述2病例无明显病因，在临床工作中，需仔细观察，即时发现病情，降低子宫卒中发生率及围生儿死亡率。
【参考文献】
1 曹泽毅. 中华妇产科学,第2版（上册）.北京:人民卫生出版社,2000,426.
作者单位：050011 河北石家庄,石家庄华药医院