产后出血的护理

【摘要】  通过对1例典型的产后出血 、失血性休克、导致子宫全切病例分析其抢救护理过程，总结了产后大出血的预防、监测、护理的对策、方法和体会。产后出血发生快且来势凶猛，直接威胁孕产妇的安全，抢救必须争分夺秒，因此，应建立一个完善的抢救护理小组。作为产科工作人员要掌握和识别高危妊娠和产后出血的高危因素，才能及时发现、及时处理确保母婴安全。

【关键词】  产后； 出血； 护理

    产后出血（PPH）指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，是分娩期严重的并发症，是产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位，其发生率约占分娩总数的2％～3％，其中80％以上发生在产后2h之内。产后出血的预后随失血量、失血速度及孕产妇的体质不同而异［1］。产后出血的病因主要（1）子宫收缩乏力；（2）胎盘因素；（3）软产道裂伤；（4）凝血机制障碍。由于分娩时收集和测量失血量有一定困难，估计失血量偏少，更易漏诊，所以要提高接产人员对产后患者阴道流血量测量的准确性。

    1  临床资料

    患者，34岁，2007年9月15日 4：00时入院， 诊断第3胎0产孕40+3 周。入院前3h开始出现阵发性下腹痛。入院时体温36.8℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压110/80mmHg。有规律性宫缩，宫缩间歇4～5min，宫缩持续30s，强度中，胎心140 次/min，跨耻征（-）。内诊：宫口开大2cm，先露头，下降-1，胎膜存，于7：55时宫口开全，8：38时会阴侧切术分娩一活女婴，体重3500g，1minApgar  评分10分，后羊水Ⅲ°混浊，9：12时因胎盘未剥离，在无菌操作下行手剥胎盘术。术中见，胎盘粘连，娩出后的胎盘有大片缺损，立即行刮宫术，刮出大量胎盘组织；并行子宫按摩，吸氧、留置导尿、使用宫缩剂、止血药、纠酸、扩容、抗休克、输血、补充血容量，未能止血，产妇阴道持续出血，产后2h内出血量达3200ml ,11时经家属及本人同意后，在全麻下行全子宫切除术。术后病理诊断为：（1）粘连性胎盘；（2）宫颈下段新鲜出血灶。经过医护人员的对症治疗及精心护理，6天后，患者一般状态良好，切口一级愈合治愈出院。

    2  护理

    2.1  密切观察病情  体温、脉搏、血压、尿量、面色变化。平卧、保暖、给氧、补充营养。

    2.1.1  病人产后阴道持续流血  按医嘱催产素20U宫底注射，并给予卡孕栓1枚肛塞，行子宫按摩无效果，配合医生进行宫腔填塞，并按医嘱给予血凝酶2kU静脉注射，5％葡萄糖500ml加止血芳酸0.3g，止血敏3.0g静点， 生理盐水500ml加催产素30U静点，地塞米松10mg、25%葡萄糖10ml、10%葡萄糖酸钙10ml静推。病人失血量多，失血速度快，面色苍白，脉搏细速，测血压85/60mmHg，立即给予吸氧，留置导尿，血压、心电监测，心率104次/min，给予留置软针做深静脉穿刺（股静脉、颈静脉）。同时采血标本，进行配血，备血2000ml，术前输O型红细胞400ml，4％琥珀酰明胶注射液快速输入。

    2.1.2  应用宫缩剂  可根据产妇情况采用宫颈注射催产素20U或0.2～0.4mg，或静脉滴注宫缩剂。也可宫体直接注射麦角新碱0.2mg，以促进宫缩减少出血。应用后效果不佳，可采用地诺前列酮0.5～1mg经腹或直接注入子宫肌使子宫肌发生强烈收缩而止血。

    2.1.3  填塞宫腔  应用无菌纱布填塞宫腔，有明显止血作用［2］。

    2.1.4  米索前列醇的应用  米索前列醇为合成的前列腺素E的衍生物，有增强子宫收缩频率和幅度的作用。方法是舌下含服米索前列醇600μg［3］。

    2.1.5  子宫按摩  经手按摩子宫底，刺激子宫收缩，从而使子宫壁血窦关闭［4］。

    2.1．6  胎盘因素导致的出血  要及时将胎盘取出，并做好必要的刮宫准备。胎盘已剥离尚未娩出者，可协助产妇排空膀胱，然后牵拉脐带，按压宫底协助胎盘娩出；胎盘部分剥离者，可以徒手伸入宫腔，协助胎盘剥离完全后，取出胎盘；胎盘部分残留者，徒手不能取出时，可用大刮匙刮取残留组织；胎盘植入者，应及时做好子宫切除的准备；若子宫狭窄环所致胎盘嵌顿，要配合麻醉师，使用麻醉，待环分解后用手取出胎盘。

    2.2  失血性休克的护理  密切观察出血量并详细记录。病人失血量多，失血速度快，病人出现失血性休克。面色苍白、出冷汗、脉搏细速、测血压85/60mmHg，立即给予血压监测及心电监测，心率104次/min，留置导尿、中流量吸氧、迅速补充血容量给予4％琥珀酰明胶，同时采血标本进行配血、并备血2000ml，术前输入O型红细胞400ml给予留置软针做深静脉穿刺（股静脉、颈静脉）。取平卧位，必要时取头高足低位。有利于下肢静脉回流，注意保暖，预防并发症的发生。

    3  术前准备

    3.1  术前护理  经过保守治疗未能达到止血目的，11时进入手术室，行全子宫切除术。术前遵医嘱：留置导尿、备皮。

    3.2  心理护理  发生产后出血时产妇都非常紧张，助产人员要耐心安慰产妇，消除顾虑，注意安静，做好解释工作，对病人细心、热情，解除其紧张心理。严密观察血压、脉搏、呼吸、宫缩、出血量及面色变化情况，同时做好护理记录［5］。

    4  术后护理

    4.1  生命体征监测  术后血压120/80mmHg，心率85次/min，并继续测血压、心电监测10～15min记录1次，稳定后1～2h记录1次。

    4.2  保证有效循环血量  术后病人化验室数值血红蛋白含量61g/L，红细胞压积18％。

    4.3  心理护理  大量失血后，产妇抵抗力低下，体质虚弱，活动无耐力，生活自理有困难，医护人员应主动给予产妇关爱与关心，使其增加安全感，教会产妇一些放松的方法，鼓励产妇说出内心的感受，针对产妇的具体情况，有效地纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量，以促进身体的康复过程。该产妇因产后出血难以控制而行子宫全切术，术后的心理护理主要针对如何提高其生命质量，改善夫妻生活，使其更好的融入家庭和社会中。

    4.4  控制感染、加强营养  鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食，多进富含铁、蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、绿叶蔬菜、水果等，注意少量多餐。

    4.5  出院指导  出院时指导产妇怎样注意加强营养和活动，继续观察恶露情况，明确产后复查的时间、目的和意义，使产妇能按时接受检查，以便及时发现问题；同时指导产妇注意产褥期禁止盆浴，禁止性生活。

    5  总结

    （1）产后出血发生快且来势凶猛，直接威胁孕产妇的生命安全。抢救必须争分夺秒，因此必须建立一支完善的抢救小组。当有产后出血病人时，能及时组织抢救人员到位。为抢救工作的顺利进行提供保障。（2）做好产前、产时的检测，及时发现导致产后出血的高危因素，及时给予恰当的预防和治疗措施，对减少产后出血的发生有着很重要的作用和意义。本资料显示，发生产后出血的孕产妇为高危妊娠者，且又存在许多产后出血的高危因素。因此，作为产科工作人员，要掌握和识别高危妊娠和产后出血高危因素，才能及时发现危险因素，及时处理。（3）产后出血抢救成功与否在于及时发现与处理，及时的发现产后出血，主要依靠产房工作人员的认真细致的观察。因此必须以高度的责任心，严谨的科学态度，对产妇要严密观察子宫收缩情况，注意阴道流血量以及宫底高度。子宫收缩乏力引起的出血特征是：宫缩时出血量减少，松弛时出血量增多，血呈深红色或有凝块。在短时间内大出血的产妇，迅速出现急性失血性休克症状。小量不断的持续性出血，当血量达到机体不能再代偿时，会出现口渴、打哈欠、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、出冷汗、面色苍白、脉细弱、血压下降等休克症状。故对小量出血不能忽视［6］。（4）当产妇出现产后出血时，要全力以赴的进行抢救。产科工作人员必须掌握各种急救技术和各种急救设备的使用，才能保证抢救的成功率。（5）产后出血的高危因素和孕产妇保健水平之间的关系极为重要，孕产妇接受的保健水平越低，产后出血不良结局的危险越高，而孕产妇能否接受保健服务与自我保健意识有很大的关系。

【参考文献】
  1 乐杰， 谢幸， 丰有吉.妇产科学, 第6版. 北京: 人民卫生出版社,2005,6.

2 郑修霞.妇产科护理学,第4版. 北京: 人民卫生出版社,2006,7.

3 李勤, 高卫华.含服米索前列醇预防产后出血140例临床观察.陕西医学杂志,2007,36（10）:1438-1439.

4 《产后初学的护理体会》淘宝社区.

5 吴雪.产后出血的护理.中华现代中西医杂志, 2005,10,20.

6 夏庆. 26例产后出血的护理.中华首席医学网,2007,11,8.

作者单位：133000 吉林延吉，延边大学附属医院