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【摘要】 目的 γ－刀配合显微手术治疗岩斜区巨大肿瘤是提高减轻保留后组颅神经损伤的可行办法。方法 通过14例岩斜区巨大肿瘤显微手术γ－刀配合治疗分析。结果 经过6个月～5年随访1例出现视力下降加重，余再未出现颅神经损害并发症及肿瘤复发。结论 γ－刀配合显微手术治疗岩斜区巨大肿瘤减少颅神经损伤及肿瘤复发，γ－刀对残余肿瘤及粘连囊壁是有效的治疗补充。
【关键词】 岩斜区巨大肿瘤; 显微手术; 伽玛刀; 治疗
岩斜区指位于2/3斜坡区域内，内听道以内，岩骨嵴的肿瘤，常包绕第V～XI颅神经及重要血管结构，术后并发症高。我科1999年1月～2006年12采用显微外科技术切除巨大岩斜区肿瘤14例。γ－刀配合治疗，经6个月～5年随访，取得满意的结果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男6例，女8例，年龄最小25岁，最大61岁，平均年龄43岁，病程3个月～5年。
1.2 临床表现 最多见是颅神经功能障碍，2例表现单根颅神经症状，余主要表现5、6、7、8颅神经及脑干复合症状。
1.3 影像学检查 本组14例中，全部行头颅CT和MRI平扫增强扫描检查。14例均为典型的岩斜区占位，肿瘤位于岩尖上斜坡3例，岩尖上斜坡鞍旁1例CPA中下斜坡10例。14例肿瘤最大直径为4～4.5cm 6例，5～5.5cm 3例，6cm 3例，7～7.5cm 1例，8cm 1例，平均最大直径6.1cm。
1.4 手术方法 全部病例均在全麻下显微手术切除肿瘤，10例采用枕下乙状窦后入路，4例采用颞枕经小脑幕入路。
1.5 γ－刀治疗方法 术后8例不同残余肿瘤在术后3周～2个月内行γ－刀治疗，用LeksellG立体定向框架，在局麻下安装行MRI薄层扫描定位（每层2mm）、数据，经OUR-TPS进行规划治疗，周边剂量12～15Gy，中心剂量22～30Gy。脑干辐射剂量小于12Gy。
2 结果
2.1 肿瘤切除程度 6例表皮囊肿中4例全切除瘤体及肿瘤包膜，2例近全切除，8例脑膜瘤中2例切除，6例近全切除。
2.2 术后神经功能状态 术后临床体征完全缓解消失3例，3例基本同术前未出现新的颅神经损伤症状，4例面瘫，三叉神经症状较前加重，4例出现面瘫加重并伴有舌咽神经麻痹，全组无手术死亡。
2.3 术后并发症 术后颅神经受损加重者，均在3周～1个月内明显好转，出现无菌性脑膜炎，经反复腰穿放脑脊液配合抗生素应用及对症处理后治愈。
3 讨论
岩斜区肿瘤起病缓慢，病程长，多首发症状颅神经受累，三叉神经受累是最常见的，表现面部疼痛、麻木、浅感觉减退，角膜反射迟钝，同侧听力不同程度下降或视力改变，本组6例表皮囊肿肿瘤体积大，影像上可见脑干受压、移位严重，但临床症状较轻微，多为单颅神经受损表现，脑膜瘤达一定体积后症状明显，而且进展快，1970年以前，手术死亡率50%。
岩斜区肿瘤这一概念是Yasarg［1］，根据生长部位提出来的，目前对岩斜区手术主要入路以下几种：（1）枕下乙状窦后入路，由于该入路区域较小，适用于较小肿瘤。（2）颞枕经小脑幕入路，此入路适合于无严重听力损失病人，特别适用岩斜上部，幕上鞍区肿瘤，但需要注意，上抬颞叶造成损伤，可能损伤Labbe，静脉及其引流静脉，造成术后脑水肿。（3）颞下乙状窦前及颞下一迷路入路，它适合听力损坏及大型巨大型肿瘤，肿瘤暴露充分，路径最近，特别是累及全斜坡、中斜坡，当听力完全受损时，磨除迷路显露更靠外，Spetzler［2］，等将该入路规范化，并根据岩骨磨的程序将该入路分三个亚型。其优点是充分显露桥小脑角及第3～12颅神经，保留听力，Spetzler报告的18例，岩斜区肿瘤无手术死亡率，手术并发症11%，颅神经损伤30%。
我们通过14例岩斜区巨大肿瘤的显微手术及γ－刀配合治疗体会：
（1）MRI是最有价值的术前检查，可显示肿瘤周边侵犯，方向、大小及基底动脉分支受累，可判断肿瘤是否全切除及预测手术危险性很重要［3］。γ－刀配合治疗减少或避免颅神经损伤，提高生活质量。（2）岩斜区肿瘤手术治疗时，最重要的原则之一是在尽量减轻对脑牵拉的同时，获得最良好的显露。小型或中型的位于中斜坡的肿瘤可行经典的枕下乙状窦后入路切除，大型和巨大肿瘤宜采用幕上下经岩骨乙状窦前入路切除，肿瘤累及鞍旁海绵窦时可将乙状窦前入路切口向颞前扩大，尽量咬除中颅底骨质，扩大鞍旁的显露。（3）术中除应尽量保护Labbe，s静脉及其它引流静脉，尽量减轻对颞叶后部牵拉。（4）肿瘤囊壁与基底动脉或大脑后动脉粘连较紧时，不宜勉强剥离。（5）可腰穿置管持续外引流可降低颅内压，术后可持续引流血性脑脊液，对预防和治疗颅内感染有一定作用。
【参考文献】
1 Yasargil MG，Mortara RW，Curcic M.Meningiomas of the basal posterior eranial fossa.In：Krayenbuhl H.ed.Advances and techni-cal standards in neurosurgery.Volume7.Wien：Springer-Ver-larg，1980，1.
2 Spetzler RF，Daspit CP，Pappas CTE.The combined supra-and in-fratentorial approach for lesions of the petrous and clival regions：Experience With46cases.J Neurosurg，1992，76：588.
3 于春江，关树森，王忠诚，等.巨大岩斜区肿瘤的显微外科治疗.中华神经外科杂志，1997，7：205.
作者单位：237005 安徽六安，六安市立医院神经外科