点击显示 收起
【摘要】 目的 分析医源性胆道损伤的原因，并提出相应预防措施。方法 根据我院胆道损伤7例及外院转入4例，共11例资料分析易造成胆道损伤的原因，并将其归纳为病理因素，解剖变异及术者和手术条件因素。针对各种致损因素提出应当采取的预防措施。结果 本组11例因病理因素所致胆道损伤6例，解剖变异胆道损伤2例，因手术条件不满意，显露不良或术者的原因所致3例。结论 强调术中良好的显露和术者的高度责任感是避免医源性胆道损伤的重要因素。提倡顺逆结合切除胆囊，在明确三管关系之后切断胆囊管。充分认识解剖变异和炎症粘连给解剖胆囊三角带来的困难，要求术者认真对待谨慎行事。
【关键词】 医源性损伤 胆道 预防
医源性胆道损伤是普通外科少见但后果较为严重的一种手术并发症。本文分析我院近20年所发生及收治的11例医源性胆道损伤的原因及教训，现报告如下。
1 临床资料
本组11例，男3例，女8例，年龄40～64岁，平均年龄52岁。造成胆道损伤的手术：开腹胆囊切除8例，腹腔镜胆囊切除3例。损伤发现时间：术中发现4例，术后2周内发现7例。胆道损伤情况：胆道横断2例。胆道侧壁损伤7例，胆道结扎2例，胆道损伤部位，胆总管5例，肝总管6例，无死亡。
2 讨论
医源性胆道损伤可发生于上腹部各种手术因胆囊切除所致者占83.3%～91.1%［1］。本组11例中8例为开腹胆囊切除术，3例为腹腔镜胆囊切除术。
2.1 本组胆道损伤原因
2.1.1 病理因素 （1）由于胆囊炎症反复发生，使局部组织粘连，胆囊三角解剖关系不清，尤其在急性炎症期因局部炎症水肿使组织疏松脆弱，极易在解剖胆囊三角时损伤胆道。本组4例与此有关。（2）胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并与肝总管或胆总管粘连切除胆囊过程中损伤胆道。本组因此造成肝总管损伤2例。
2.1.2 解剖因素 （1）胆囊管变异发生率为25%［2］，其中易造成胆道损伤的类型是胆囊管过短，胆囊管与胆总管并行，胆囊管绕过右肝管汇入胆总管等［3］。本组1例胆囊管与胆总管并行，在剥离胆囊管过程中损伤肝总管。（2）因Glission鞘内组织结构疏松，术中牵拉胆囊使胆道成角，三管关系不清，在切除胆囊管时损伤胆道。本组1例在解剖胆囊管时将胆总管牵出Glission鞘，并将其误认为胆囊管切断，术中及时发现做胆道端端吻合。
2.1.3 术者及手术条件方面的因素 术者经验不足或盲目自信、单纯追求手术速度而不注意手术质量，及手术中麻醉不满意，显露不充分也是造成医源性胆道损伤的原因，本组因此造成胆道损伤3例，其中胆总管横断1例，盲目钳夹损伤1例，1例为半横断损伤肝总管，有幸及时发现，修补后未酿成不良后果。
2.2 胆道损伤的预防
2.2.1 手术条件及术者的经验和警惕性 预防胆道损伤的关键因素是术者对胆道损伤严重后果的深刻认识。满意的麻醉、良好的照明和充分的显露是手术成功的基本条件，一味追求小切口，在显露不满意，刀口紧张，照明不好的情况下勉强手术，常会造成胆道的损伤。作为术者应时刻警惕胆道损伤的发生，并了解胆道损伤将给患者带来怎样的后果。
2.2.2 提倡顺逆结合切除胆囊 在剥离胆囊前，常规剪开胆囊三角区的Glission鞘，解剖出胆囊时接近胆囊管的标志，防止损伤肝外胆道，也可防止切除胆囊过程中将胆囊内结石挤入胆道。在处理胆囊三角时，切忌粗暴分离，不勉强处理胆囊动脉。剥离胆囊颈和胆囊管时应贴近胆囊，防止因胆囊管变异或与胆道粘连而损伤胆道。
2.2.3 明确三管关系后切除胆囊 在切除胆囊前，明确胆囊管与肝总管和胆总管的关系是避免胆道损伤的有益措施，同时也可避免胆囊管残留过长或过短。在辨认三管关系时，应放松胆囊，使三管呈正常解剖关系避免过分牵拉胆囊，造成胆道成角而损伤胆道。不能过分显露肝外胆道，尤其要保护“3点”和“9点”处胆道营养血管，以免造成胆道缺血坏死而狭窄。
在胆囊三角因水肿粘连而解剖关系不清时，应小心细致的解剖局部结构，将粘于肝十二指肠韧带表面的组织向下分离，显露胆总管的十二指肠上段，注意保护Glission鞘的完整性，不勉强解剖胆囊管。当胆囊颈部有结石嵌顿时，应将结石挤回胆囊内，减低局部张力，多数情况下可辨明三管关系，顺利切除胆囊。在水肿粘连严重，胆囊壁厚层次不清，胆囊三角结构无法探明的情况下，可切除部分胆囊，经胆囊管探查胆道走行，也可行术中胆道造影明确三管关系。
胆囊管残端处理完毕后，清理术野，用白纱布反复拭净术野，检查纱布有无黄染，以便能在术中发现小的胆道损伤或未结扎的副肝管或迷走胆管。
【参考文献】
1 Roslyn JJ,Binns GS,Hughes EX,et al.Open cholecys tectomy contemporary analysis of 42474 patients.Ann Surg,1993,218（6）:129.
2 黄志强.黄志强胆道外科学.北京：人民军医出版社，1994，46-49.
作者单位：017000 内蒙古鄂尔多斯，鄂尔多斯市东胜区人民医院