腹腔镜胆总管探查T管引流术395例报告

【摘要】  目的 总结运用腹腔镜胆总管探查T管引流术的治疗经验。方法 从1992年3月～2005年1月，运用腹腔镜胆总管探查T管引流术的手术方式，包括胆总管切开，胆管镜取石，液电碎石，扩张狭窄，放置支架，T管引流，对395例病人进行治疗。结果 腹腔镜胆总管探查T管引流术395例中，354例手术获得成功（90%），中转开腹9例，术后残石内镜未取净7例，术后胆漏经内镜或腹腔引流管引流治愈13例，术后发生胆汁性腹膜炎经开腹手术治愈8例，术后死亡4例。结论 腹腔镜胆总管探查T管引流术对于有较高内镜和腹腔镜技术者是可行、有效和安全的。

【关键词】  胆总管疾病 腹腔镜检查 胆结石

    T-tube drainage of bile duct incision in laparoscopic bile duct exploration: a report of 395 cases

    LIU Xiao-hong, DAI De-xiang, CHEN An-ping.Department of Surgery, Chengdu Railway Hospital, Chengdu 610081,China

    【Abstract】  Objective  To summarize the experience on laparoscopic choledochotomy with T-tube drainage （LCDET）.Methods  From March 1992 to January 2005, there were 395 cases undergoing LCDET, involving choledochotomy, electrohydralic lithothipsy, dilation stenosis, stent placement and T-tube drainage. Results  The procedure was successful in 354 out of 395 cases. Nine cases were shifted to open CBD exploration. Endoscopy failed to totally remove residual stones in 7 cases. Bile leakage was cured endoscopic or patent drainage in 13 cases. Peritonitis of bile leakage was cured surgically in 8 cases. Four cases died postoperatively. Conclusion  LCDET is safe and effective in the hands of skilled endoscopiests.

    【Key words】  Common bile duct diseases; laparoscopy; cholelithiasis

    随着胆管影像诊断技术的进步、多种内镜技术的介入、腹腔镜技术的成熟和新型器械的引进，腹腔镜胆总管探查术（LCDE）的适应证不断扩大。我院于1991年9月～2005年1月施行腹腔镜胆囊手术和（或）胆管手术11437例，1992年3月～2005年1月有选择地施行LCDE 861例，其中胆管切口即时缝合术466例，T管引流术395例。T管引流术效果较满意，现报告如下。

　　 1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组395例，男146例，女249例；年龄11～93岁，平均年龄53岁。169例有黄疸史，入院查体83例有不同程度的黄疸，入院首次测定血清总胆红素37.21～410.82μmol/L，平均137.10μmol/L，直接胆红素23.43～267.50μmol/L，平均94.50μmol/L。病因主要有继发性胆总管结石279例（其中重症急性胆管炎15例），原发性肝胆管结石79例（其中重症急性胆管炎14例），胰头癌11例，胆管癌1例，胆石性胰腺炎9例，Mirizzi综合征Ⅱ型4例，腹腔镜胆囊切除术（LC）中胆管侧壁损伤8例，LC术后胆漏2例，胆总管切口即时缝合术后胆漏1例，LC术后胆石梗阻性黄疸1例。诊断主要依据B超、MRI、MRCP等。

    1.2  手术要点  根据解剖标志辨认出胆总管或从右侧5mm套管放入一次性输液器针穿刺胆总管抽出胆汁确认［1］。针头电钩沿穿刺孔纵行切开（胆总管直径≥1.2cm）或剪开（胆总管直径≤0.8cm）胆总管前壁0.6～2.0cm。直接钳取已挤达胆总管切口周围的结石，或经剑突下10mm套管插入胆管镜，用取石网取石或行液电碎石，直至取净结石。常规放置合适的T管（10～32F），胆总管切口用3-0～6-0可吸收缝线间断缝合［1］。Winslow孔附近常规放置腹腔引流管。

　　2  结果

    腹腔镜胆总管探查T管引流术（LCDET）395例中，354例（90%）手术获得成功（即胆管引流通畅、无胆漏、术中胆管镜或术后内镜取净残余结石等）。中转开腹9例，其中因胆总管下段较大硬质结石梗阻致镜下取石失败1例，Mirrizzi综合征Ⅲ型1例，肿瘤狭窄上端波及肝总管而中转开腹放置塑料支架和T管引流1例，因再次手术胆囊床和肝门及肝总管前壁有十二指肠和空肠紧密粘连而中转开腹6例。术后残余结石中，有7例肝内胆管残余结石内镜未能取净。胆漏13例，内镜乳头切开加鼻胆管引流治愈9例，腹腔引流管引流自愈4例。术后T管早期滑脱4例，其中3例再次开腹和1例再次腹腔镜手术，均重新放置T管和腹腔引流管而治愈。分别于术后38天、56天、60天、61天常规拔T管后发生胆汁性腹膜炎4例，均再次开腹手术放置T管和腹腔引流管治愈。脓性胆管炎败血症行急诊LCDET 1例，术后3天死于多器官功能衰竭；脓性胆管炎合并肝硬化腹水1例，术后28天死于肝肾功能衰竭和消化道反复大出血。LC术后胆石性胰腺炎1例，再次LCDET术后14天死于急性呼吸窘迫综合征。晚期胰腺癌1例，LCDET术后15天因胆道感染诱发肝肾功能衰竭死亡。LCDET术后应激性溃疡出血3例，胆管出血3例，术后胰腺炎4例和其他多种并发症均经非手术综合疗法治愈。继发性胆总管结石平均手术时间137min，原发性肝胆管结石平均手术时间168min。T管引流术后均从腹腔引流管引流出淡血性渗液10～300ml /1～7d停止。

　　3  讨论

    3.1  LCDET的优点  微创（与开腹比）。一次性手术治疗胆囊和胆管两处胆石病变（与LC＋EST比）［2］。有效、安全、手术成功率高、容易推广应用（与经胆囊管途径比）。术后残留胆石容易经T管瘘道途径无创取出（与LCDE即时缝合术或LC＋EST比）。

    3.2  LCDET的病例选择标准  胆总管扩张疑有病变探查阳性者。胆囊结石继发胆总管结石而胆总管结石未取净或有胆总管下端狭窄者。肝胆管原发性结石或有肝内外胆管狭窄者。拟用术后胆管镜液电碎石或用EST清除壶腹部嵌顿性结石及解除乳头狭窄者。胆总管下端膜状狭窄扩张未成功或经胆囊管置入胆管的输尿管导管放置不成功或引流不通畅者。管状狭窄已置细径支架（8～12F）恐有近期堵塞者［3］。胆总管探查切口即时缝合后有胆汁渗漏者。无EST、碎石取石、ENBD等十二指肠镜手术条件者。如有较大的硬质结石未取出，T管安放要短、直、粗（26～30F以上）以利于术后经胆管镜液电碎石和取石，如无术后胆管镜液电碎石设备，宁可中转开腹取出较大的硬质结石免留后患。

    3.3  LCDET胆漏的原因及对策  LCDET术后较容易发生胆漏，笔者观察会诊病例的手术录像，多数病例系术者胆管切口缝合打结的配合技术、切口上下端漏缝、T管上下缘薄壁胆管的缝线割裂而致术后胆漏，少数病例系T管横臂过短过软致T管早期滑脱、T管横臂过粗造成薄壁细径胆管的缝线割裂而致术后胆漏及狭窄、T管下臂误插入小而深并靠近十二指肠上缘的薄壁胆管切口外的组织间隙或炎性水肿的厚壁胆管切口内外层间而致术后胆漏。随着磁共振胆胰管造影（MRCP）在腹腔镜胆囊切除术（LC）术前的常规应用，越来越多的症状不甚明显的继发性的胆总管微小结石在LC术前被检出，而此种继发性的胆总管微小结石（2～8mm）的潜在危害甚大，宜在十二指肠镜下或腹腔镜下于住院手术期间一并解决。如果选择内镜乳头切开术（EST）+LC手术方案，固然无胆漏和胆管缝合区狭窄的危险，但需2次手术的麻烦和EST的潜在问题仍常使术者或患者犹豫。笔者倾向于选择LC+腹腔镜胆总管切开取石（LCRS）手术方案。腹腔镜下预防此种薄壁细径胆管（直径5～8mm）胆漏的较安全可靠的措施有四种：一是采用5-0可吸收缝线连续即时缝合（针距边距各约1.25mm）胆管切口，4～5F的输尿管导管经胆囊管置入胆管4～6cm通畅引流（胆囊管插管成功者）；二是用10～14F细径T管引流，剪去约1/2或约2/3横臂横径，使横臂细而软且横臂长径适度，5-0可吸收缝线间断8字缝合（针距边距各约1.25mm）胆管切口（胆囊管插管失败者）；三是用6-0可吸收缝线连续即时缝合（针距边距各约1.0mm），修剪一束带蒂大网膜或修剪一段带肝侧蒂的肝圆韧带缝合覆盖于胆总管切口两侧的肝十二指肠韧带浆膜上，以促使缝针孔胆汁渗漏及早停止；四是用6-0可吸收缝线连续即时缝合（针距边距各约1.0mm），纤维蛋白封闭剂（安可胶）喷洒于胆总管切口即时缝合区和胆囊床，完全覆盖创面，以减少创面渗液渗血或封堵胆汁渗漏，Winslow孔附近宜放置两根多孔乳胶引流管并保持引流通畅［4］。而T管术后早期滑脱和常规拔T管后所致的胆汁性腹膜炎，则需再次手术放置T管和腹腔引流管。所有的LCDE术毕均应常规在Winslow孔附近放置腹腔引流管并确保其引流通畅，好在T管引流术所致胆漏较即时缝合术少，与胆漏相关的并发症亦较即时缝合术轻，只要T管引流和腹腔引流保持通畅，多数胆漏可于术后3天～6周自行停止。但是，应当注意的是施行T管引流术的病人的病情往往较即时缝合术复杂和严重得多，合并症亦较多，术后仍然可能发生多种并发症。

【参考文献】
  1 陈安平,鲁美丽,高珂,等.腹腔镜胆总管探查术693例报告.中华普通外科杂志,2004,19（2）:82-84.

2 陈安平,高珂,刘安,等.腹腔镜胆总管探查即时缝合术434例临床应用体会.中国实用外科杂志,2005,25（2）:97-98.

3 陈安平,鲁美丽,高珂,等.腹腔镜下胆管扩张术的临床应用.中国实用外科杂志,2003,23（2）:102-103.

4 陈安平,赵聪,陈大夫,等. 腹腔镜胆总管切开取石术治疗细径胆总管结石.中国实用外科杂志,2005,25（11）:673-674.

作者单位：610081 四川成都，成都铁路分局医院外科