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【摘要】 目的 探讨有创与无创序贯机械通气在慢性阻塞性肺疾病（COPD）重症呼吸衰竭救治中的方法与疗效。方法 对67例COPD重症呼吸衰竭插管行机械通气，出现“肺部感染控制窗”后，随机分为序贯组和对照组分别进行相应治疗，观察两组患者有创通气时间、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生例数、总机械通气时间、住院时间、撤机成功例数、住院费用和死亡例数。结果 两组患者发生VAP的例数、总机械通气时间、住院时间、撤机成功例数、住院费用和死亡例数比较差异均有显著性。结论 在“肺部感染控制窗”指导下的序贯型机械通气治疗方法，可明显缩短机械通气时间，降低VAP发病率，缩短住院时间、降低住院费用。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病;病原菌;呼吸衰竭; 序贯机械通气
慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭是呼吸系统急重症之一，抢救不当，病死率极高。往往需要有创机械通气治疗，才能挽救其生命，但有创机械通气亦有诸多弊端，会导致呼吸机相关性肺炎（VAP）［1］、气压伤、呼吸机依赖致撤机困难等，延长患者住院时间，增加费用。我科自2006年10月～2008年3月应用有创、无创“序贯”机械通气（ENMV）治疗COPD重症呼吸衰竭34例，疗效满意，可有效解决上述弊端，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 COPD患者共67例 其中男40例，女27例。平均年龄68.7岁。全部患者均符合2002年中华医学会呼吸病分会制定的COPD诊断标准［2］。X线胸片均有支气管-肺部感染征，并至少有下列一项指标:痰量增加，痰色变黄、或脓性；体温升高；外周血WBC>10×109/L,或中性粒细胞>80％；血气PCO2≥80mmHg,PO2≤50mmHg。
1.2 肺部感染控制窗判断标准 把肺部感染控制窗判断标准改进为：X线胸片提示感染浸润阴影较前吸收；同时伴有下列指标：（1）体温下降并低于38℃；（2）外周血白细胞计数低于10×109/L；（3）痰量明显减少，痰色转白或变浅、粘度减低并在Ⅱ度以下。
1.3 方法 所有患者均在抗感染、解痉平喘、祛痰等治疗的同时行气管插管，使用德国产Drage-Savina呼吸机实施有创机械通气，模式SIMV+PSV;VT 6～10ml/kg、吸呼比（I:E）1：2、呼吸频率（f）12～20次/min、吸氧浓度（FiO2）0.35～0.50。出窗后，随机分为序贯治疗组（34例）和对照组（33例）。
1.3.1 序贯组治疗方法 出窗后，立即拔除气管插管，改用口鼻面罩双水平气道正压通气（BiPAP）。采用S/T模式，根据患者呼吸情况调节吸气压力水平和吸氧浓度，使呼吸频率<28次/min，潮气量在8ml/kg左右，维持指脉氧饱和度（SpO2）>90%，PCO2 45～60mmHg或拔管前水平。所有病例均加1～5cmH2O呼气末正压（PEEP）以减少内源性PEEP所致呼吸功耗增加，每天通气时间依患者病情、肺功能低下程度而定，一般为8～20h，间歇应用，每次通气时间不少于2h，期间加强药物雾化吸入及气道湿化以充分排痰。依病情缓解程度逐渐缩短通气时间、吸氧浓度、PSV水平直至完全撤机。
1.3.2 对照组治疗方法 肺部感染控制窗出现后，改通气模式为CPAP准备脱机，逐渐减低吸气压力支持水平至≤8cmH2O，使呼吸频率<28次/min，潮气量在8ml/kg左右，维持指脉氧饱和度（SpO2）>90％，PCO245～60mmHg或拔管前水平。稳定4h并在确认患者自主咳嗽能力恢复后拔管（拔管前充分清除声门下间隙潴留物）。
1．4 监测指标 记录有创通气时间、VAP发生例数、总机械通气时间、住院时间、撤机成功例数、住院费用和死亡例数。
1．5 统计学方法 计数资料用均值±标准差（x±s）表示，均数比较采用t检验，P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 序贯组与对照组比较 见表1。有创通气、总通气时间短，VAP发生少，住院时间短，住院费用减少。表1 序贯组和对照组临床指标比较
3 讨论
ENMV是随着无创性经面（鼻）罩正压通气（NIPPV）的发展而产生的,NIPPV对纠正轻、中度COPD患者呼吸衰竭疗效满意，但对于合并肺性脑病或呼吸道分泌物多而咳嗽无力的患者，虽然能解除呼吸肌疲劳，但因气道不畅或中枢驱动弱，使患者不能很好配合无创通气，强制使用反而加重病情，对于意识不清的重症患者更是禁用，此类患者应首先建立人工气道行有创机械通气，纠正二氧化碳潴留及低氧血症，同时可充分引流痰液、畅通气道。但随着有创通气时间延长，VAP等并发症难以避免，致使患者撤机困难［3］。而在保证通气疗效前提下，采用ENMV缩短人工气道保留时间，能明显减少并发症发生，是一种有效的脱机方法［4］。
近年来发现有创机械通气初期，只要有效抗感染，同时予以祛痰、平喘、营养支持等综合治疗，必定会出现以支气管-肺部感染影明显吸收，痰量减少、粘度下降，呼吸力学指标有所改善为主要指标的肺部感染控制窗。此时应把握时机，拔除气管插管序贯改换NIPPV来继续和进一步缓解呼吸肌疲劳。
本文序贯组有创通气时间、总机械通气时间较对照组明显缩短，提示应用ENMV有利于缩短有创和总机械通气时间，从而减少可能由于有创通气时间延长带来的各种并发症。本研究中序贯组VAP患病率明显下降，考虑主要原因有二：一是无创可有效缓解呼吸肌疲劳，从而增强患者咳嗽等气道自洁能力；其二NIPPV可保留咳嗽等气道自我保护能力，避免口咽部或声门下间隙寄居的细菌误吸，患者经口进食，避免鼻饲流食反流所致误吸。VAP患病率降低又可进一步缩短机械通气时间、ICU住院和总住院时间，减少住院费用。
综上所述，采用有创、NIPPV序贯机械通气治疗COPD重症呼吸衰竭患者，可发挥有创机械通气在短期内改善通气、引流痰液的优点，在较短时间内改善患者的病情，进而拔除气管插管，应用鼻面罩机械通气，发挥NIPPV的优势，顺利完成脱机，从而可明显缩短机械通气、特别是有创机械通气时间，降低VAP发病率，缩短住院时间、降低住院费用，是具有一定临床价值的有效脱机方案，值得推广应用。
【参考文献】
1 王辰，商鸣宇.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志， 2000，23：123-216.
2 中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志，2002，25：137-139.
3 李立斌，夏怡，崔巍.慢性阻塞性肺病急性期人对呼吸机依赖的原因及对策.急诊医学，1999，8（2）：90.
4 郑瑞强，刘玲，杨毅.有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究.中华急诊医学杂志，2005，14：21-25.
作者单位：841000 新疆库尔勒，巴州人民医院ICU室