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【摘要】 目的 分析妊娠期高血压疾病并发急性左心衰发生的原因及最佳治疗方式。方法 对四川平昌县人民医院2003年1月-2008年8月间妊娠期高血压疾病并发急性左心衰的临床资料进行回顾性分析。结果 30例病人经积极抢救，严密观察，紧急手术，及时挽救了母儿生命，无并发症及后遗症发生。难产8例，剖宫产22例；早产儿16例；足月儿10例。结论 重视产前检查，加强预防，及早发生心衰的早期表现，心衰一经改善，应立即手术，也可一边控制心衰，一边手术。
【关键词】 妊娠期高血压疾病；急性左心衰
妊娠期高血压疾病并发急性左心衰竭是产科常见的急危重症之一，如不及时救治，常危及母儿生命安全。我院自2003年1月-2008年8月，共收治妊娠期高血压疾病并发急性左心衰竭病人30例，且均抢救成功，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 年龄20～35岁，平均28.6岁；初产妇12例，经产妇18例；单胎22例，双胎8例；心衰发生于妊娠晚期25例，分娩期2例，产褥期3例；农村居民27例，城镇居民3例；心衰发作1次19例，发作2次9例，发作3次及以上2例；顺产8例，剖宫产22例；其中合并急性上呼吸道感染11例，近2周体重骤增，尿少5例，麻醉时体位突然改变2例，重度贫血（Hb≤60g/L）7例，低蛋白血症（ALB≤30g/L）5例。
1.2 诊断标准［1,2］
1.2.1 临床表现 既往无慢性高血压及心脏病史，本次妊娠并发重度子痫前期，易发生于妊娠晚期及产后10天以内，患者突然出现心慌、气短、咳嗽，咯粉红色泡沫痰，端坐呼吸，夜间呛咳等。
1.2.2 体征及相关辅助检查 血压常≥160/110mmHg，水肿（3+～4+），尿蛋白（2+～4+），病人不能平卧，端坐呼吸，劳力性呼吸困难，听诊双肺底部可闻及干、湿性啰音及哮鸣音，心浊音界向左下扩大，心率快，常≥120次/min，重者可闻及舒张期奔马律，心电图常提示：窦性心动过速，左室肥大，左室高电压，ST-T改变。
1.3 治疗
1.3.1 常规治疗 取前倾半坐卧位，吸O2（O2流量3～5L/min），建立两组静脉通道，一组为硫酸镁专用，另一组便于加用其他药物，严格控制液体入量及滴速，抗生素预防感染。
1.3.2 强心利尿 使用毛花苷丙（西地兰）0.4mg加入5%GS 20ml缓慢静脉注射，以后每4～12h重复给药,剂量0.2mg，24h总量≤1.2mg；使用呋塞米（速尿）首次20mg静脉推注，如不敏感，可加倍使用，24h总量≤200mg。
1.3.3 解痉镇静 首选硫酸镁，首次剂量4.0g或5.0g稀释后缓慢静脉推注，然后予以维持，每日总量25～30g，使用过程中注意观察病人的血压、呼吸、尿量、膝反射；镇静选用吗啡10mg，皮下注射；也可选用安定10mg缓慢静脉注射。
1.3.4 扩血管 可选用酚妥拉明10～20mg+5%GS 200ml静脉滴注，应根据血压控制滴速，可使小动脉，尤其是肺小动脉扩张，改善肺动脉高压。
1.3.5 分娩方式 经积极治疗，心衰得以纠正，宫颈条件成熟，宫口已扩张，估计短时间内能分娩的，可严密观察下经阴道分娩，本组有5例经阴道顺产，另3例系院外产后发生心衰，转入我院后经积极治疗得以康复，有8例虽经积极治疗，但心衰顽固，只能半坐卧位手术，有15例病人经心衰控制后，12h内实施了剖宫产手术。
2 结果
2.1 对孕产妇的影响 所有病例经积极抢救严密观察，紧急手术，均获成功，术后经密切追踪随访，无并发症及后遗症发生。
2.2 对围生儿的影响 早产儿16例，足月儿10例，产前已证实宫内死胎4例，其中早产儿、低体重儿12例，新生儿窒息8例，经转儿科，复苏等治疗，无围生儿死亡。
3 讨论
3.1 重视产前检查，加强预防，及早发现心衰的早期表现 我院所收治的病例，以农村孕产妇、经产妇居多，我县因系边远地区，大多地处偏僻，交通不便，未曾正规产前检查，且防范意识薄弱，部分病人认为自己是经产妇，以前生过孩子，一点感冒咳嗽不会有什么大碍，结果一拖再拖，以致延误病情。为了防止妊娠高血压疾病性心力衰竭的发生，应：（1）积极预防治疗急性上呼吸道感染，告知孕妇注意季节、气候变化，及时加减衣物，避免着凉，一旦出现咳嗽、咯痰，夜间呼吸困难等应及时就医。（2）定期产前检查，建立《母子保健手册》，系统培训乡村妇幼工作人员，发现问题，及时指导并给予相应处理，及时转诊。（3）重视心衰的早期表现，如对体力活动耐受力下降，日常活动后心慌、气短，夜间不能平卧，端坐呼吸，安静休息时心率快，≥110次/min，整夜失眠，烦躁，尿少，体重骤增，刺激性咳嗽。（4）积极治疗原发疾病，如贫血，低蛋白血症，失眠等。（5）严格控制液体入量及输液速度，如果补液过多、过快，易致心衰的发生，本组有3例病人系院外妊娠高血压疾病产后出血、补液过多，导致心衰的发生。
3.2 治疗及相关注意事项 对心衰病人的处理应迅速果断而正确，治疗原则应降低心脏前后负荷，增强心肌收缩力，控制心衰后及时终止妊娠，同时掌握好终止妊娠的时机，因妊娠高血压疾病重度子痫前期最有效的治疗措施就是终止妊娠。当并发急性左心衰竭时，及时终止妊娠是治疗的关键之一，心衰一经改善，应果断采取持续硬膜外麻醉下的剖宫产手术，如病情危重，心衰控制不稳，可一边控制心衰，一边手术［3］，只有结束妊娠才可能使病情改变，切不可盲目一再行药物保守治疗，以免延误抢救时机［4］。我院成功抢救30例病人，得益于有序组织，统一指挥，多科团结协作，有8例病人系顽固性心衰，保守治疗效果差，我们当机立断，采用局麻+强化的方式，半坐卧位，紧急实施了手术，术后减轻了病人心脏负荷，迅速康复。
【参考文献】
1 乐杰. 妇产科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008,92-99.
2 吕新萍,胡亚西,祖丽亚提. 妊娠期高血压疾病并发急性左心衰21例临床分析.实用妇产科杂志，2005,9;569-570.
3 庄依亮,李笑天. 病理产科学.北京：人民卫生出版社,2003,190.
4 曹泽毅. 中华妇产科学.北京：人民卫生出版社,1999,382.
作者单位：636400 四川平昌，平昌县人民医院妇产科