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【关键词】 外伤 颅内血肿 再次开颅 监护
我院1998—2005年间共收治外伤性颅内血肿再次开颅手术病人13例，通过临床密切观察与精心护理，及时发现病人的变化为实施再次开颅赢得了时间，采取完善的抢救措施，从而大大降低了死亡率及术后并发症的发生。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者13例中男8例，女5例，年龄6～56岁，受伤原因：车祸9例，坠落伤4例，着力部位枕部7例，顶枕部3例，颞部3例，均于伤后1～2h就诊。
1.2 临床表现 13例伤后均有意识变化，持续昏迷6例，再次昏迷7例，伤后格拉斯哥评分3～5分4例，6～8分4例，8～5分5例，瞳孔变化10例，其中一侧瞳孔散大，光反射消失5例，双侧瞳孔散大1例，双侧瞳孔缩小2例。
1.3 影像学检查 13例均行头CT检查，12例有不同程度的颅骨骨折，其中6例有颅底骨折。脑挫裂伤伴脑血肿5例，多发血肿3例，一侧硬膜外血肿，对侧硬膜下血肿3例，单纯硬膜下血肿1例，硬膜下血肿2例。
1.4 首次开颅时间 本组于伤后5h内行血肿清除术、清创术，6例同时去骨瓣减压，其中4例行美国标准大骨瓣减压术。
1.5 再次开颅时间 本组于开颅后2h～7天再次手术。4例行去骨瓣减压术，3例骨瓣还纳，其中1例是硬膜下血肿清除术后3天颈内动脉闭塞，广泛性脑水肿行美国标准大骨瓣减压术，2例行双侧去骨瓣减压术。
1.6 结果 死亡3例，重残2例，中残1例，痊愈7例。
2 护理
2.1 严密观察病情变化
2.1.1 意识情况 通过刺激呼唤、对话来判断病人的意识程度、精神状态及记忆力、计算力和抽象思维能力。脑外科采用的是全麻，因此要正确区别全麻未醒及意识状态，特别是术后病情无改善，尤其是意识状态无好转，出现新的神经系统缺失性体征。
2.1.2 瞳孔的变化 瞳孔正常大小为2～5mm，双侧等大等圆，光反射灵敏，若双侧瞳孔不等大等圆且伴有“二慢一高”则提示可能发生脑疝。早期发现及时处理以抢救患者的生命，由于我们观察病情及时， 13例急性外伤性颅内血肿再次开颅的病人得到及时的抢救和治疗，使7例病人获成功的救治。
2.1.3 生命体征 血压、脉搏、呼吸可以反应生命中枢的功能及颅内压力的改变。在脑损伤的情况下，血压升高则常提示颅内高压，多见于脑水肿颅内出血，血压下降则常提示循环功能不良，尤其是中枢性循环功能衰竭时更为严重。对于血压过高或过低的患者必须连续细致的监测血压、脉搏及其他体征，以及时调整用药，保持血压平稳。
脉搏慢而有力常见于颅内压增设，脉细快常见于有效血容量不足。呼吸频率不规则，深浅不一，常提示呼吸中枢受损。
体温升高提示有中枢性或感染性高热。如果术后早期出现多热，如鞍区手术后则提示中枢性高热。应给予物理降温及冬眠降温，可术后3天后再现高热并有WBC升高，结合腰穿查脑脊液中蛋白升高，细菌数升高，则提示可以为感染性高热，除了降温外，还应用抗生素。
2.2 颅内压监护 颅脑手术后，结合患者意识，生命体征可以预测是术后出血还是脑水肿，一般颅脑术后出血易发生在24h内，脑水肿一般在术后48～72h达高峰，因此，在术后3日之内监测颅内压很有意义。如病人头痛加重，伴有频繁呕吐，减压窗持续外膨，并有意识障碍，除外其他原因时，应警惕再出血发生，及时行头CT复查或手术探查。
2.3 保持呼吸道通畅 颅脑损伤术后病人常有意识障碍，应注意保持呼吸道通畅，术后病人床旁备好吸引器，气管切开包，必要时行气管切开术。另外通过血氧饱和度的监测，可发现血氧饱和度降低，提示呼吸道梗阻，必须彻底吸痰，雾化吸入。及时清除口腔及上呼吸道分泌物，定时翻身叩背促进排痰，同时注意观察有无呼吸节律、频率和幅度的改变。本组9例病人行气管切开术，术后我们把好无菌技术操作，气管内滴药，及时正确的吸痰，雾化吸入等四关，避免和减少了并发症的发生。
2.4 皮肤及体位的护理 神径外科病人常有肢体活动受限，伴意识障碍，需要协助生活护理，定时翻身叩背，1次/1～2h，并按摩皮肤受压部位，防止压疮。有的病人偏瘫侧肢体感觉障碍，这就要求护理人员做好安全护理，偏瘫侧肢体禁用热水袋，防止患肢烫伤，并将患肢放于功能位置，防止关节强直和肌肉挛缩，必要时根据医嘱应用偏瘫治疗仪辅助治疗。
2.5 躁动病人的护理 脑水肿或颅内血肿所致颅内压增高，呼吸不畅，缺氧，膀胱过度充盈，大便干结引起强烈的排便反射等都可引起躁动。但应注意病人由安静转入躁动或自躁动转入安静、深睡都应警惕，观察是否有病情恶化趋势，查明原因并给予解除，护理时切勿轻率用镇静剂，不可强行约束。加用床档以防坠床，防止自伤或意外损伤。
3 体会
通过对急性外伤性颅内血肿再次开颅手术病人的监护，对病情观察尤为重要，不仅有助于及时发现病人的病情变化，还为再次手术提供良好的机会，为抢救赢得了时间，优化了护理措施，护理重点突出，减少了术后并发症，使病人取得了良好的治疗效果。
作者单位：吉林通化，通化市中心医院