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【摘要】 目的 探讨经颈外静脉行中心静脉置管的操作可行性及临床实用价值。方法 85例行中心静脉置管患者，其中68例经右颈外静脉置管，17例经左颈外静脉置管。结果 穿刺成功率96.5%，无一例出现严重并发症。结论 经颈外静脉穿刺行中心静脉置管法，操作简单，体表标志清楚，成功率高，并发症少，值得临床推广。
【关键词】 术中；颈外静脉穿刺；置管
经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管（PICC）作为一种成熟、安全的中心静脉置管技术，近年来在国内逐渐推广和普及。但文献报道多采用经肘部静脉进针， 因其需特制长导管且价格昂贵，使临床应用受到一定的限制［1］。颈外静脉具有位置相对表浅、暴露充分、清晰、血管管径粗、 解剖变异小等特点［2］。因此，穿刺的盲目性小，操作成功率高。此法在我科运用广泛，效果满意，现将临床应用体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年8月—2008年8月对我科拟行大手术者经皮颈外静脉穿刺中心静脉置管85例，其中男48例，女37例，年龄15～83岁。导管留置时间12h～13天。
1.2 穿刺方法 （1）病人仰卧头低位，头后仰10°～15°，肩下垫一小枕 ， 使颈外静脉充盈，头转向对侧；（2）选择穿刺点：左侧或右侧充盈的颈外静脉中位（ 在下颌角与锁骨中点连线的中点），首选右侧；（3）戴手套， 常规消毒皮肤（ 以穿刺点为 中心，直径不少于10cm ），铺无菌巾；（4）取出深静脉穿刺套管，抽取肝素稀释液，注入留置管使其充盈；（5）以一个手指轻压锁骨上，起“止血带”作用， 拇指绷紧皮肤，用穿刺针按静脉走向15°进2～3cm。进针过程中保持注射器内轻度负压，抽吸见有静脉血后停止进针，把抽回的血缓慢推入静脉。 观察血管周围是否有肿胀、液体外渗等。确定穿刺成功后，置入导丝。退出穿刺针，最后边置入中心静脉导管，边退出导丝，导管置入深度约15～25cm左右。（6）再次抽吸静脉血回流通畅后，连接肝素帽及输液器。进针点消毒后，缝线固定导管，再用3M敷贴固定导管［2］。
1.3 结果 本组85例患者行中心静脉置管，其中68例经右颈外静脉，17例经左颈外静脉。穿刺成功 82例，成功率96.5%。其中1次穿刺成功 75例，2 次成功 7例。3例失败改行锁骨下静脉穿刺置管。置管过程中，无一例发生误穿动脉、气胸、血胸等并发症。
2 讨论
2.1 经颈外静脉置入中心静脉导管的优缺点
2.1.1 优点 （1）操作简单易学：这种穿刺的穿刺点在颈外静脉，比较直观，穿刺成功率高，血管选择性大，象打普通静脉针一样，几乎一学就会。只要病情需要，随便在哪个医院均有条件开展。（2）并发症少：无血胸、气胸、空气栓塞、神经、动 脉、胸导管、气管损伤等严重并发症［3］。导管败血症发生率相对较低。 因易于止血，故有一定程度凝血障碍 的患者仍可穿刺。首选此种穿刺置管确实非常安全。（3）患者易接受：由于进针只到皮下，损伤小，痛苦也少，患者及家属少有恐惧心理。且穿刺时体位要求低，颈不必过伸，只需患者头略转向对侧即可。年龄大、有颈椎病者更易接受这种体位。另外，与经肘部静脉或股静脉穿刺置管相比，不影响患者肢体活动。（4）费用相对较低：近年在临床上推广应用的PICC术，大多采用肘部静脉进针，它需一种特制长导管，价格昂贵。而颈外静脉管径粗、表浅、显露明显，易于穿刺，可用普通的深静脉导管，价格相对低廉许多。（5）气管切开患者需行中心静脉置管时，如采用颈内静脉穿刺则操作不便， 护理困难，穿刺点易受污染。而经颈外静脉穿刺置管可远离气管切开处，避免这些不利因素。（6）双侧颈外静脉可交替反复穿刺 （ 间隔1周左右同侧静脉可再重复穿刺） 。
2.1.2 缺点 （1）由于颈外静脉属浅静脉系统，血流缓慢，血管壁上有瓣膜，其行径长而弯曲，导管太软时，插入经常受阻，而不能最终置入中心静脉。当然，只要送入锁骨下静脉仍可作为深静脉输液使用。（2）因导管的机械性刺激，颈外静脉无菌性炎症有一定的发生率， 但拔除导管后即可自愈。（3）严重休克、肥胖等因素影响颈外静脉辨认时，只能依据颈外静脉体表投影穿刺，较难穿刺成功。
2.2 穿刺注意点 （1）建立皮下隧道：穿刺时不要在颈外静脉表面的皮肤直接进针，而应在颈外静脉旁侧皮肤进针，并在皮下与其平行潜行数厘米，使导管在皮下有一较长隧道后，再进入颈外静脉，有利于减少经穿刺点污染引起的败血症。（2）中低位穿刺：相对于颈内静脉近乎直线走行，颈外静脉在锁骨上窝绕了个大弯，增加了行程。故穿刺点应平喉结以下，并且导管要送进约10～12cm，否则导管尖端不能到达上腔静脉根部。（3）提高穿刺成功率：约 25%患者穿刺时金属导丝受阻于锁骨上窝或颈外静脉与锁骨下静脉相汇处，不能继续送入。此时不要放弃，可后退金属导丝约1cm，扩张皮肤后直接置入留置导管,导管一般都能顺利送入。待导管送入约15～25cm后再退出导丝，这是提高经颈外静脉行中心静脉置管成功率的关键。
2.3 护理要点 穿刺后应观察患者进针点周围有无肿胀及血液渗出现象。如有血液渗出， 床头应抬高30°，压迫渗出点，直至不渗；置管期间，应防止体位不佳而导致留置针在体内扭曲，同时应特别注意防止空气栓塞发生；输液速 度可根据用药、病情调整，快速输液时，护士不能离开，防止输液瓶更换不及时导致空气进入；拔管时，正确的压迫点在皮肤进针点和皮肤上方垂直方向，才可以避免血液漏出血管。同时不主张在用力按压血管时拔管。因按压力与快速拔管时针尖的锐角会产生切力，导致切割血管的机械性损伤，而应轻压皮肤，迅速拔管，拔管后再稍加力量按压［4］。
【参考文献】
1 沈建英，呼滨.经外周插管的中心静脉导管临床应用探讨.中华护理杂志， 2001，36 （10）：785.
2 陈友燕，叶斌.颈外静脉穿刺应用解剖及临床意义.中华护理杂志，2000，35 （3）：160.
3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北 京：人民卫生出版社，2000,273-274.
4 石敏，吕安安.静脉输液技术的新进展.中华护理杂志，1999，34（11）：668-669．
作者单位：四川宜宾，宜宾市第一人民医院手术室