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【关键词】 多发性骨髓瘤骨 损害 临床分析
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种原发于骨髓浆细胞单克隆异常增生所引起的恶性骨肿瘤，骨髓中恶性浆细胞异常增殖，常引起骨骼损害，骨痛为MM最常见的临床症状，因其临床表现及影像学表现复杂多样,易发生误诊、漏诊，为加深对本病的认识，现将新疆医科大学自2002—2007年间住院的经骨髓穿刺或手术病理证实的47例MM初诊患者的影像学做一回顾性分析。
1 临床资料
47例患者发病年龄32～81岁，中位年龄63岁，平均年龄（61.21±9.15）岁，年龄小于40岁1例，男女发生率约1.47：1。MM最常见的临床症状为骨痛，47例患者中有33例（70.21%）有骨痛表现，骨痛可以是单部位或多部位骨痛，有17例（36.17%）出现腰骶部痛，为骨痛最常见部位，有9例（19.15%）发生骨折，有1例（2.13%）出现胸部包块。 40例患者免疫球蛋白（Ig）分型者中IgG型22例（55%），IgA型4例（10%），轻链型12例（25.53%），未分泌型2例（5%），未免疫分型者7例，多为2004年以前患者。
本组所有病例全部摄有头颅、肋骨、骨盆及脊椎X线平片，同时选择性摄有其他部位：股骨10例，肩关节3例，锁骨4例，肱骨1例；9例有脊柱CT检查，8例有脊柱MRI检查。
2 结果
2.1 X线表现 有47例进行全身X线检查， （1） 骨质无明显变化5例（10.64%）；（2）多部位骨质疏松而无明显骨质破坏8例（17.02%）；（3）有34例（72.34%）患者出现骨质异常，同一患者可表现为一种或一种以上骨质异常，①单或多部位溶骨性破坏34例（72.34%），多数伴骨质疏松；②合并病理性骨折9例（19.15%），其中胸、腰椎压缩性骨折7例（14.89%）［腰椎骨折和（或）溶骨性破坏引起截瘫1例］，主要表现为多椎体双凹变形或楔状变形，锁骨骨折1例（2.13%），股骨骨折1例（2.13%）；③膨胀性骨质破坏伴软组织包块1例（2.13%）；见表1。
2.2 CT表现 本组患者中有9例患者进行了脊柱CT检查，结果为9例（100%）CT显示有椎体骨质改变，表现为多发性圆形或卵圆形或不规则形破坏，呈皂泡样或蜂窝样，其中1例伴椎旁软组织肿块，普通X线摄片仅有5例（55.56%）发现脊柱明显骨破坏病变，4例无骨破坏，行CT检查时则发现虫蚀样骨破坏。
2.3 MRI表现 本组患者中有8例进行了脊柱MRI检查，8例患者中7例（87.5%）示明显异常信号改变，多数病变呈长T1、长T2信号，3例椎体T1WI呈弥漫性斑点状高或低的混合信号T2WI呈弥漫性斑点状低或等的混合信号，此表现就是文献所提到的“盐和胡椒”征，有3例普通X线摄片未发现异常，行MRI检查时出现椎体异常信号。
2.4 ECT表现 本组患者中有20例患者进行了ECT检查，19例（95%）出现多骨的浓聚灶，主要表现为局部血流丰富，代谢旺盛，放射性浓聚,有2例普通X线摄片检查未发现异常，行ECT全身扫描时出现多发异常浓聚灶。20例患者ECT检查最易累及部位见表2。表1 骨骼X线检查常见骨质异常类型及好发部位 表2 20例患者ECT骨质异常放射性浓聚单或多部位具体好发部位
3 讨论
MM并发骨损害十分常见，典型的MM在影像学表现为多发的溶骨性破坏及广泛的骨质疏松，溶骨性破坏常表现为穿凿样改变和虫蚀样改变，主要累及颅骨、肋骨、脊椎、骨盆这些主要结构为骨松质的扁骨，可合并病理骨折。但也可主要累及肱骨、锁骨及股骨等长骨［1，2］，一般表现为长骨干骺端的溶骨性改变。本文患者诊断时有骨痛症状者为70.21%，X线或CT、MRI、ECT可见不同程度有溶骨损害、广泛骨质疏松及病理性骨折，故对骨痛的反复追问是重要的诊断线索。
本组资料中X线发现溶骨性破坏发生在颅骨63.83%， 腰椎19.14%，胸椎17.02%，骨盆21.28%，肋骨23.40%，股骨19.15%，此外肩胛骨、锁骨外侧红骨髓较丰富处也常累及。由于颅骨较薄，较少有伪影干扰，所以X线平片检查显示本病最为典型。据文献报道［3，4］，约60%～80%的病例有颅骨的改变，本文患者有63.83%颅骨出现溶骨性改变。因此，根据颅骨破坏的特征性表现，即可作出本病的初步诊断。而肋骨骨质改变由于肺纹理遮掩干扰不易发现。骨盆平片由于腹部气体及内容物等影像的影响，对早期的骨骼改变不易发现。本组资料发现，出现骨质破坏的患者中有14.89%出现椎体压缩性骨折，可见多发性骨髓瘤患者其并发椎体压缩性骨折的危险性较高，主要表现为多椎体双凹变形或楔状变形。当患者有胸、腰椎和骶部疼痛时，X线检查发现有多椎体双凹变形或楔状变形，除外外伤所致后应考虑此病。
本文9例患者CT检查100%显示有椎体骨质改变，表现为多发性圆形或卵圆形或不规则形破坏，呈皂泡样或蜂窝样，其中1例伴椎旁软组织肿块，而普通X线仅有55.56%有骨质破坏，提示CT具有较高的密度分辨率，且为横断成像，故能发现较小的不典型病灶，可作为X线平片的补充［5］。
以往，影像诊断主要靠X线平片，但只能反映晚期及较大的病变。近年来，随着MRI的日益普及，由于MRI能较敏感地反映骨髓病变而成为最佳的影像检查方法［6］。Stabler等［7］将MM的MRI分为正常型、弥漫型、局灶型、弥漫加局灶型、“盐和胡椒”型共5种类型。本文8例患者行MRI胸腰椎检查，有7例（87.5%）发现椎体明显异常信号或花斑信号，考虑骨转移瘤或MM， 1例（12.5%）椎体退行性变并椎间盘突出，这些患者最后经骨髓细胞学、骨髓活检或病变部位病理性活检明确为MM，故MRI发现椎体异常信号时应高度怀疑MM。这8例患者X线平片显示椎体骨质破坏仅5例（62.5%）,椎体骨质受破坏发现率明显低于MRI, 提示MRI能较敏感地反映骨髓病变。龙莉玲等发现［8］与X线相比，MRI的阳性率较高，但特异性仍较差，必须结合骨髓活检才能确诊。无论是X线或MRI，单靠影像手段来鉴别MM与骨转移瘤仍是一个难点。
本文20例患者全身核素骨显像检查（ECT）骨质异常阳性率为95%，这些患者主要表现为局部血流丰富，代谢旺盛，放射性浓聚, 而X线发现有骨骼病变阳性率为85.19%（42例），提示ECT对骨损害的发现更敏感，考虑与两种影像学检查原理不同有关，核素全身骨显像的机制主要是反映成骨活动，显示病变取决于局部骨骼血流和代谢的变化，而X线的机制则是建立在以溶骨导致的骨密度减低的基础上。本文显示二者好发部位也有明显不同，X线骨质异常以颅骨（63.83%）最明显，而ECT检查以肋骨（75%）受累最明显。MM的核素骨显像表现有一定特征性，且能一次性即可对全身骨骼受累情况作出评估，对MM的辅助诊断有重要意义，核素骨显像与常规X线摄片检查对MM的骨损害探测各有所长，二者应相互补充，骨显像可以作为探测骨损害的常规方法，尤其对于X线摄影诊断有困难的某些特殊部位，如胸骨、肋骨、肩胛骨等，核素显像更易发现它们的变化［9］。
【参考文献】
1 Kouwerberg JJ, Simons AJ. Cases report 383 Multiple myeloma. Skeltal Radiol,1986,15（6）:484-487.
2 Sebes JI, Niell HB, Palmieri GMA ,et al . Skeletal Surveys in multiple myeloma: radiologic- clinical correlation. Skeletal Radiol, 1986, 15（5）:354-359.
3 丁建平,任庆云,李彦格,等.92例多发性骨髓瘤临床X线分析.中华放射学杂志,1996,30（8）:567-569.
4 李松年,李树铁,克史义.多发性骨髓瘤32例X线观察.中华放射学杂志,1979, 13（1）:32-34.
5 Mahnken A, Wildberger J, Gehbauer G, et al. Multidetector CT of the spine in multiple myeloma:comparison with MR imaging and radiography.Am J of Roentgenology,2002,178:1429-1436.
6 Vogler JB , Murphy WA. Bone marrow imaging. Radiology,1988, 168:679.
7 Sabler A, Baur A, Bartl R, et al. Contrast enhancement and quantitative signal in MR imaging of mutiple myeloma: Assessment of focal and diffuse growth pattern in marrow correlated with biopsies and survival rates. AJR , 1996,167:1029.
8 龙莉玲,宋英儒,黄忠奎.多发性骨髓瘤MRI和X线诊断价值.临床放射学杂志,2001,20（9）:696-699.
9 Feggi LM, Spanedda R, Scutellari PN, et al. Bone marrow scintigraphy in multiple myeloma. A comparison with bone scintigraphy and skeletal radiology. Radiol Med, 1988,76（4）:311.
作者单位：新疆伊犁，伊犁哈萨克自治州友谊医院 新疆乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院