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【摘要】 为解决经尿道前列腺电切术（TURP）手术过程遇到的护理问题，利用循证护理理论进行循证和实施护理干预，通过与未实施循证护理同期比较，护理问题发生率明显下降或消除，得出循证护理能有效解决TURP手术中的护理问题，提高护理质量的结论。
【关键词】 经尿道前列腺电切术；循证护理；问题；质量
前列腺增生症（BPH）是困扰老年男性的一种常见病，一般在50岁以后出现症状，由于老年男性患者耐受性较差，经尿道前列腺电切术（TURP）这类微创手术成为了当今BPH主要的治疗方式。循征护理又称实证护理（evidence-basednursing，EBN），是指护士慎重、准确和明确地应用所能获得的最好研究证据，同时结合专业技能和多年临床经验，并考虑患者的价值和意愿，将三者完美结合，制定出相应的护理措施［1］。我们于2008年2—8月将ENB用于解决TURP术中遇到的护理问题，收到良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者85例，年龄51～76岁，平均65.5岁，病程2个月～10年，平均5年1个月，排尿困难史2～12年。有急慢性尿潴留35例，留置尿管最长者达2个月。直肠指诊检查前列腺Ⅰ°～ Ⅱ°30例，Ⅲ°55例，合并高血压10例，糖尿病15例，肾积水肾功能不全6例，肝转氨酶升高2例，脑栓塞3例。所有患者术前做B超、肛指检查等以确定前列腺的大小及排除前列腺癌。
1.2 方法
1.2.1 准备阶段 由6位工作经验丰富、综合能力强的手术室护士根据TURP在手术过程中最常见、对患者影响较大的问题作为研究课题，分别提出（1）患者入手术室有不同程度的焦虑、紧张；（2）皮肤、黏膜、神经损伤；（3）体温过低、血压下降；（4）发生电切综合征（TURS）的危险等问题后，由专科组长负责，6名成员参加的循证小组进行循证和护理干预。
1.2.2 循证过程 焦虑、紧张：（1）提出问题：据统计98％的病人都存在不同程度的紧张、焦虑、恐惧心理［1］。（2）循证：由于患者对手术不了解、害怕疼痛、担心术后功能恢复及社会角色的稳定、 自信心不足等术前患者均有不同程度的心理问题［2］。（3）护理干预：参加手术的责任护士应于术前1天去术前访视。首先详细阅读病历，了解病史、既往史、手术史、输血史、特殊检查及术前必要的检查结果如血糖、乙肝表面抗原、HCV抗体、I-rrv抗体等。 向病人自我介绍及手术室环境的介绍，让患者明白你是他的责任护士，取得病人的信任与合作。全面仔细地了解病人的病情、家庭情况、对手术要求等。询问病人对疾病及手术的认识及了解程度。引导病人正确认识疾病、并进行针对性的疏导，对患者提出的问题给予反馈，用患者明白的方式进行解答，解答问题时要认真耐心，努力解除病人术前恐惧焦虑的心理，满足他们心理的需求。简单扼要地向病人介绍有关麻醉的方式及知识，消除病人对麻醉的恐惧感和依赖感。简要地介绍手术的大概经过及所需时间，手术的特殊体位及手术的可靠性及安全措施，消除病人对手术的恐惧和紧张心理。确立安全感，从而减轻病人对手术的焦虑反应，积极配合治疗。
皮肤、黏膜、神经损伤：（1）提出问题：许多前列腺电切术后出现不同程度的骶尾部压红，下肢感觉运动障碍以及尿道不适感。（2）循证：TURP患者大多是老年男性，截石位又使骶尾部、双大腿所承的压力增加，双腿外展的角度过大也会使腓总神经受损。电切镜及附件、电切汽化电极、电切环、Ellik冲洗器用1：2甲醛、高锰酸钾熏蒸6～12h备用。如连续使用，用2 %戊二醛溶液浸泡，直接使用消毒液会损伤尿道黏膜。（3）护理干预：在患者臀部下垫一海绵垫，双下肢穿棉裤腿，并将床单抚摸平整。截石位的腿架高度应略低于患者大腿长度，双腿间的角度不大于90°。器械使用前用灭菌注射用水反复冲洗，以免刺激尿道黏膜。
低体温、血压下降：（1）提出问题：手术过程中患者易出现低体温、血压下降。（2）循证：手术患者进入手术室后，由于患者体表面积暴露较大、输入较冷溶液及手术过程中灌注液的冲洗导致体温下降。机体在环境温度正常时，通过调节皮肤的血流量来改变从机体外表丧失的热量，从而保持体温的相对恒定。用这种方式调节体温，消耗能量较少，但调节能力有限，为了防止体温下降，使肌肉产生寒颤，增加体内产热，因此机体必须消耗更多能量［3］。术毕体位改变时由于血液动力学的改变可发生不同程度的血压下降。（3）护理干预：将室温调至28℃～30℃，对手术者外周用小被子或布单包裹保暖;将灌注液在热水中加热到38℃～40℃时再行术中冲洗。术毕截石位取平卧位时前30min应停止追加麻药，放平肢体时动作要轻柔。先放平一侧下肢，待3min后再放平另一侧肢体，使心脏血容量有一个代偿过程，可避免血压下降发生意外。
电切综合征（TURS）：（1）提出问题：低钠综合征是该手术较为严重、常见的并发症。（2）循证：因为4％ 甘露醇灌洗液是一种非电解质溶液，易被电切时前列腺包膜开放的毛细血管及静脉窦吸收进入血液循环，血液稀释出现电解质降低，造成水中毒、低钠综合征。患者表现为烦躁，表情淡漠、恶心、呕吐、呼吸困难、低血压、少尿、惊厥和昏迷等，严重者可达到死亡。（3）护理干预：冲洗时应保持膀胱内压力适当，既要减少灌洗液的吸收，又要保证视野的清晰，膀胱灌洗液的高度距手术台60～70cm（压力为6．8～7.7kPa）［4］。注意辨认局部解剖结构；尽量缩短手术时间；术中检测神志、呼吸、血压、心率、心电图、脉搏、动脉血氧饱和度、中心静脉压，常规低流量吸氧。观察患者有无异常表现，为防止电切综合征（低钠综合征）的发生，手术进行30min后，根据情况给予20～ 40mg呋塞米静脉注入。输注5%氯化钠溶液200～300ml。
2 结果与讨论
2．1 结果 实施EBN近6个月，与未实施EBN同期比较，所有患者手术顺利，效果满意，96%的病人能够正确认识手术，适应手术室的环境，其中10例辅助应用哌替啶30～50mg，术中血压、心率基本保持平稳。1例合并高血压患者手术进行至45min时，中心静脉压明显升高，遵医嘱静脉注射呋塞米20mg，西地兰0．2mg后下降；3例肾积水肾功能不全患者，在进行到450min后，血钠下降至130mmol／L以下，静脉注射呋塞米20mg，输注5% 氯化钠溶液200ml，术毕平稳；压红发生率由4.5％下降至0.8％，黏膜损伤及运动障碍由偶有发生降至0 。其余患者均无明显不适。术后随访无异常表现。
2.2 讨论 循证护理在前列腺电切手术护理过程中以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，恰当适用实证，采用实证帮助分析问题，作出护理干预的决策。护理人员通过将护理问题与循证护理有机地结合起来，使传统经验护理模式向依据科研成果为基础的新型护理模式转变，使护理活动更加科学化、专业化，在实践中，我们认识到，实施循征护理有益于护理问题和护理的干预和确定。预见性的护理程序采取了先预防后治疗的原则，能有计划、有目的的为患者提供个性化服务，由此可见，EBN能有效解决TURP手术过程中的护理问题，提高护理质量，减轻患者痛苦，EBN是护理工作的科学路径。
【参考文献】
1 王艳，成冀娟．循证护理学．护士进修，2003，18.
2 范红华．术前访视病人缓解应激焦虑心理的体会.护士进修杂志，2004,（3）：279．
3 王艳军．增温溶液提高体外循环术后体温的临床观察．中华护理杂志,1999,34（12）：12.
4 郑曼．经尿道前列腺电切术与双极等离子体电汽化术麻醉的探讨.临床泌尿外科杂志,2004，19（6）：374-375.
作者单位：四川宜宾，宜宾市第一人民医院手术室