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【摘要】 目的 探讨急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）的诊治方法，提高其诊治水平。 方法 系统性分析经外科门诊及急诊收治的经开腹胆囊切除术治疗的20例AAC病人的临床资料，对AAC的诊断和治疗方法进行总结。 结果 19例AAC经病史及超声检查获得诊断，并施行手术，手术前诊断符合率95%，无手术相关并发症。结论 AAC并非罕见。提高对AAC的认识是必要的。
【关键词】 急性非结石性胆囊炎;诊断;治疗
急性非结石性胆囊炎（AAC）是指胆囊有明显的急性炎症而其内无结石存在。临床少见，发病率约占急性胆囊炎的4%～8%。近年来，其发病率有所增高。与急性结石性胆囊炎相比，急性非结石性胆囊炎的胆囊坏死和穿孔的发生率高，给临床诊断和治疗带来一定困难。本文对20例AAC病人的资料进行了分析，拟结合文献就其诊断和治疗进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从2002年12月—2007年5月，天津市红桥医院对从普外科门诊及急诊收治的20例患者进行了开腹胆囊切除术，占同期急性胆囊炎病人（482例）的4.15%。其中男12例，女8例；年龄38～79岁，平均60.4岁。病人发病至入院时间10～76h。本组20例病人中表现不同程度的上腹及（或）右上腹胀满不适及疼痛，并有腹部压痛。表现局限性腹膜炎7例，伴恶心呕吐16例。有2例病人仅诉恶心，无腹痛及腹部压痛。所有病人均经B超、CT等检查除外消化道系统其他疾病。
1.2 危险因素 20例病人中合并高血压、冠心病6例，占30%；糖尿病3例，占15%；高血压、冠心病、糖尿病同时存在1例；腹部手术史者1例。其余病人无明确相关危险因素存在。
1.3 诊断 通过病史怀疑有胆道疾病的可能，对所有病人进行腹部超声检查或CT检查。超声诊断AAC的依据：胆囊内无结石、胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆汁透声差、胆汁淤积，胆囊周围积液，其中以胆囊壁增厚最具有临床价值。
2 结果
本组19例行手术治疗。其中，胆囊切除17例，胆囊大部分切除1例，胆囊切除+胆总管探查T管引流术1例。1例保守治疗。
3 讨论
AAC较常发生在严重创伤及大手术后，但近年来的临床观察发现，AAC的发生率有明显增加的趋势，在一般外科门诊或急诊病人中也可遇到。本组20例均是从普通外科门诊或急诊收治，我们认为应该引起重视。
AAC的病因目前尚不十分明确，创伤和大手术后发生率相对较高是比较公认的，而患有严重基础疾病的老年人也常见发生，且有逐年增多趋势［1］。目前研究表明，胆囊缺血是急性非结石性胆囊炎发病机制中的主要因素：胆囊缺血可因程度不同造成胆囊功能失常，胆囊壁水肿增厚，黏膜坏死，乃至胆囊梗死，也可使其黏膜对胆汁中有害物质的易感性增高，同时胆汁中的细菌易在损伤组织中生长繁殖，从而造成继发感染，导致急性非结石性胆囊炎恶化。具体病因如下：（1） 胆囊血运障碍。Warren［2］通过对AAC病人胆囊动脉造影发现，胆囊小血管的阻塞是造成胆囊缺血的重要原因，胆囊缺血可因程度不同造成胆囊功能失常、胆囊壁水肿增厚，黏膜坏死，乃至胆囊梗死。引起胆囊小血管阻塞的原因除休克、严重创伤与感染、多次输血外，动脉粥样硬化、糖尿病等基础血管病亦是造成胆囊小血管阻塞的重要原因。胆囊缺血可使其黏膜对胆汁中有害物质的易感性增高，同时胆汁中的细菌易在损伤组织中生长繁殖，从而造成继发性感染，导致AAC恶化。（2） 胆囊排泄障碍。胃切除术后以及术后禁食、使用镇痛剂，腹腔感染均有可能使胆囊排空障碍，致胆汁淤积，胆盐浓度增高，刺激胆囊发生急性炎症。Fornati认为妊娠妇女因体内雌激素、黄体酮水平的增高也可造成胆囊排空障碍［3］。（3） 输血使体内Ⅻ因子激活，胆囊血管因受Ⅻ因子依赖激活途径而受损，发生痉挛性改变［4］，使胆囊缺血、坏死甚至穿孔。（4） 细菌感染。AAC初起为化学性炎症，在后期因胆囊黏膜受损后易继发细菌感染，细菌入侵途径主要是经胆道逆行入侵胆囊或经血液及淋巴途径进入胆囊，另外在腹腔化脓性感染的患者细菌经过移位进入胆囊，致使胆囊形成化脓性感染。
急性非结石性胆囊炎的临床症状和结石性胆囊炎相似，但是患者常处于严重创伤或手术后，加之发病率低，影响因素较多，早期诊断不易，容易发生误诊。其原因是：（1）临床医师缺乏对本病的认识，诊断往往延迟或者先行内科保守治疗，直到发生胆囊坏疽甚至穿孔时才行手术治疗，除本身病变急骤外，也是其预后差的主要原因之一。（2）临床表现无特异性，如右上腹痛、发热、白细胞升高等，绝大多数AAC可表现为不明原因的发热及肝功能损害，且可能是其唯一的临床表现。（3）被原发病掩盖，尤其是急重症或慢性消耗性疾病，不能准确的主诉及配合检查。在影像学检查没有发现胆囊或胆管阳性结石的情况下，不要轻易排除急性胆囊炎的可能。
除病史、查体及化验检查AAC诊断有重要意义外，影像学检查是诊断AAC最主要手段。临床上较常用的方法有胆囊核素扫描、CT及B超等。AAC病人核素扫描多数表现为胆囊不显影，其准确率可达86%,特异性为100%［5］。但是存在的问题是假阳性扫描率较高。这是因为无结石性胆囊炎的病人可能有进食受限的情况，其胆囊内的胆汁因胆囊收缩减少而变得粘稠。因此，核素无法进入可能是正常的胆囊。且核素扫描价格较贵，具有一定的侵害性，且普及率较低，尚不能普遍应用。AAC时CT可以显示胆囊壁增厚，胆囊周围积液，甚至胆囊壁穿孔，有人认为可以作为超声的附加诊断［6］。超声检查作为AAC的最主要诊断方法已被普遍认同，其具有准确、简单、经济、无侵害的特点，甚至可以作为有效的床旁诊断方法［5,7］。一般认为胆囊扩张、胆囊壁增厚≥4mm、胆囊周围积液、浆膜下水肿、黏膜剥离、胆囊内无结石影像或有时有泥沙样影像等为超声诊断AAC的标准。
AAC病人多有危险因素存在，且AAC时胆囊容易发生缺血、坏死穿孔等并发症，故应持积极的治疗态度。对全身症状较轻，无腹膜炎表现，B超检查提示胆囊无肿大，其周围无积液者可试行非手术治疗，动态观察病程变化。当患者腹痛加剧、体温上升、胆囊肿大等病情加重，或经24～48h保守治疗无效时，应及时手术，首选胆囊切除术，胆囊造瘘［8］在患者不能耐受胆囊切除或其他原因不能切除胆囊时作为抢救之用。
【参考文献】
1 Savoca PE,Longo WE,Zucker KA, et al．The increasing Prevalence Of acalculous cholecystitis in outpatients.Ann Surg,1990,211：433-437.
2 Warren BL.Small vessel occlusion in aucte acalculous cholecystitis.Surgery,1992,111:163-168.
3 Fornati F,Clvardi G,Buscarini E,et al.Cirrhosis of the liver;a risk factor for development of cholelithiasis in males.Dig Dis Sci,1990,35（12）:1403-1405.
4 Glennf,Backer OG.Acute acalculous cholecystitis:an increasing entity.Ann Surg,1982,195（9）:131-138.
5 Mariat G. Influence of ceruletid on gallbladder contraction: a possible prophylaxis of acut acalculous cholecystitis in intensive care unit patients. Intensive Care Med，2000，26（11）：1658-1663.
6 Blankenberg F. Computed tomograghy as an adjunct to ultrasound in the acute acalculous cholevystitis. Gastrointest Radiol，1991，16（2）:149-53.
7 Edwin A.Acut acalculous cholecystitis-Ultrasonic Diagnosis. Am J Surg，1981 ，142：290-92.
8 Vauthey JN，Lerut J,Martini M,et al．Indications and limitations of percutaneous cholecystostomy fo acute cholecysitis．Surg Gynecol Obstet,1993,49．
作者单位：天津，天津市红桥医院外科