17520例宫颈液基细胞学的组织病理学分析

【摘要】  目的 探讨宫颈液基细胞学与组织病理学诊断的符合情况，评估液基细胞学技术及TBS诊断系统在妇科普查宫颈疾病中的价值。方法 对17520例患者做Thin Prep膜式薄层液基细胞学检查，结果异常者依次做5%醋酸宫颈染色，肉眼观察并摄影，阴道镜检查及宫颈多点活检病理组织学检查。细胞学诊断采用TBS（2001）分级报告系统，阳性诊断包括意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）及以上标本；且所有ASCUS以上病变的患者全部有病理组织学诊断结果，并对两者进行了对照分析。结果 17520份宫颈细胞学检查与组织病理学对照结果显示：4例鳞状细胞癌（SCC）均符合，高级别鳞状上皮内病变（HSIL）94.6%（160/169），低级别鳞状上皮内病变（LSIL）为79.59%（78/98）。细胞学TBS分级与组织病理学呈正相关。结论 应用液基细胞学制片方法、准确掌握TBS的诊断标准可确保宫颈细胞学检查的准确性，并可及早发现宫颈早期病变。

【关键词】  液基细胞学；TBS；宫颈上皮内瘤样病变；宫颈肿瘤；对比研究

 A histopathological analysis of 17520 cases of liquid-based cervix cytology

    KONG Hui-xiang, XIE Jiang-nan, ZHU Hong-bo, et al.Department of Pathology, Maternal and Child Health Hospital of Zhuzhou City, Hunan 412000,China

    【Abstract】  Objective  To study the diagnostic correspondence of liquid-based cervix cytology and histopathology and assess the value of liquid-based cytology technology and TBS system in the diagnosis of cervix disease.Methods  Thin Prep liquid-based cytological examination was used in 17520 patients. 5% acetic acid stain was used in abnormal patients. Visual observation, photography, colposcopy and cervical biopsy were used. TBS （2001） report grading system was used in cytological diagnosis including the positive diagnosis of atypical squamous cells （ASCUS） or more specimens. Results  17520 copies of the results of cervical cytology and histopathology results showed: 4 cases of squamous cell carcinoma （SCC） were in line with the high-grade squamous intraepithelial lesions （HSIL） 94.6% （160/169）, a low-level squamous intraepithelial lesion （LSIL） was 79.59% （78/98）. TBS grade cytology and histopathology showed positively correlated. Conclusion  TCT production methods and TBS get a better grasp of the diagnostic criteria which ensure the accuracy of cervical cytology and early detection of early cervix lesions.

    【Key words】  liquid-based cytology; TBS; cervical intraepithelial neoplasia; cervix tumor; comparative study

    在发展中国家，宫颈癌的死亡率持续处于女性恶性肿瘤的首位，近年来，在年轻妇女中其发生率有上升趋势，因此，宫颈癌的筛查研究一直受到人们的关注。1996年，美国FDA批准使用Thin Prep膜式薄层液基细胞学检查（TCT），我院于2005年5月引进该产品用于宫颈癌筛查，到2007年5月我院妇科共对17520例患者进行宫颈液基细胞学检查，将其中阳性病例进行组织病理学诊断，根据其结果符合情况进行对比分析，以期积累经验，提高细胞学诊断的准确性；同时评估液基细胞学技术及TBS诊断系统在妇科普查宫颈疾病中的价值。

　　1  材料与方法

    1.1  标本来源  17520份标本均来自2005年5月—2007年5月株洲市妇幼保健院妇科门诊、住院及普查患者。患者年龄19～81岁，平均40.41岁。经妇科常规检查后行宫颈液基细胞学检查，结果异常者依次做5%醋酸宫颈染色肉眼观察并摄影、阴道镜检查及宫颈多点活检行组织病理学检查。

    1.2  标本采集及处理  用宫颈液基细胞学采样刷分别采集宫颈外口和宫颈管的上皮细胞，将宫颈细胞采样刷头分离后，置入细胞保存样品瓶中，梯度程序离心收集细胞，全自动制片、巴氏染色，制成直径为20mm的细胞薄片。

    1.3  细胞学诊断  （1）样品满意度：包括细胞量（≥40%为满意，<40%视为基本满意），有无颈管细胞或化生细胞。（2）病原体项目：包括有无滴虫、念珠菌、线索细胞、疱疹病毒、HPV感染。（3）炎细胞及红细胞评价情况：包括标本中红细胞情况，是否伴有轻、中、重度炎症。（4）对细胞改变的描述性诊断：宫颈细胞病理学诊断标准采用国际癌症协会推出的TBS（the Bethesda system for reporting cervical cytology 2001）分级报告系统［1］，即：正常范围（WNL）、意义不明的不典型鳞状上皮（ASCUS）、鳞状上皮内病变（SIL）和鳞状细胞癌（SCC），包括低度鳞状上皮内病变（LSIL）和高度鳞状上皮内病变（HSIL），腺上皮不正常为意义不明的不典型腺细胞（AGCUS）。

    1.4  细胞学和组织学的诊断标准  根据TBS分类系统LSIL即宫颈上皮内瘤变Ⅰ级（CIN Ⅰ），HSIL包括CINⅡ和CINⅢ及原位癌。宫颈细胞学检查以ASCUS及以上为阳性结果，并对比与组织病理学分级的符合率。

    1.5  统计学分析  采用SAS6.12统计学软件进行统计分析。宫颈液基细胞学分级与组织病理学不同级别病变中的差异显著性分析采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2  结果

    2.1  标本满意度及微生物检出情况  满意：细胞量≥40%的标本17324例，占98.88%；基本满意：细胞量<40%的标本188例，占1.07%；不满意：重新取材8例，占0.05%。微生物检出情况分别为：念珠菌496例（2.83%），滴虫40例（0.23%），菌群改变292例（1.67%）和疱疹病毒感染15例（0.08%）。

    2.2  细胞学与组织病理诊断对照的符合率  17520例中16451例属于非肿瘤性的，即无上皮内病变或恶性病变（NILM）为90%，上皮细胞异常6.1%（1069例）。鳞状细胞癌（SCC）4例全部符合（4/4）；高级别鳞状上皮内病变（HSIL）188例（1.07%），其中169例有组织病理诊断对照占89.89%，160例≥CINⅡ（94.67%）；低级别鳞状上皮内病变（LSIL）116例（0.66%），其中98例有组织病理诊断，对照符合率84.48%（98/116），78例组织学病理诊断为CINⅠ79.59%（78/98，见表1）；不除外高级别不典型鳞状细胞（ASC-H）50例（0.29%,50/17520）；意义不明确的不典型鳞状细胞（ASCUS）691例（3.94%，691/17520）。共检出腺细胞异常0.11%（20/17520）。17520例中728例液基细胞学检查与组织病理诊断对照结果见表1。表1  728例液基细胞学与组织病理学诊断结果对照

    2.3  不同细胞学结果之间的差异性分析  对不同细胞学结果做统计学处理，χ2=632.22，P<0.01，差异有显著性。

　　3  讨论

    宫颈癌是威胁妇女健康和生命的主要疾病之一，同时，它又是可以预防、治愈的疾病。有调查表明，宫颈癌患者的5年生存率分别为Ⅰ期84%，Ⅱ期28%，Ⅲ～Ⅳ期14%，而宫颈原位癌的5年存活率可达100%［2］。因此，早期发现、早期治疗宫颈癌及癌前病变是目前降低宫颈癌发病率和死亡率的关键［3］。传统宫颈脱落细胞学检查，作为宫颈疾病三阶梯式诊断程序中的第一步，即细胞学检查-阴道镜下活检-病理学检查［4］，已有近大半个世纪的历史。但是由于其制片技术的缺陷，假阴性率较高，假阴性的原因多是由于涂片中没有具诊断意义的细胞或涂片过多黏液、血液或炎症细胞遮盖或上皮细胞过度重叠［5］。进入21世纪，液基细胞学在宫颈病变的筛查中的作用逐渐获得肯定。1996年，美国食品药品管理局（FDA）批准了液基细胞学检测技术（TCT）应用于临床。近年来这一技术在我国正在逐渐推广。

    本研究17520例标本均采用了Thin Prep膜式薄层液基细胞学技术，标本满意率高达到了99.95%，为提高病变的检出率奠定了坚实的基础。国外文献报道，巴氏涂片的假阴性率至少为10%～20%［6］。传统巴氏涂片产生假阴性的原因主要有以下两种：（1）取材时有80%以上的细胞样本随取材器被丢弃，转移到载玻片上的细胞很少；（2）涂片质量差，涂片不均匀、过厚，血液黏液等杂质掩盖了不正常细胞，或细胞重叠影响了对异常细胞的识别力。有报道不适宜的采样系统致使高达37%的细胞随采样器丢失［7］。因此标本质量是影响检出率的首要环节之一。TCT改变了传统细胞涂片的操作方法，取材时其特制的毛刷沿宫颈管顺时针旋转10周，标本取出后立即洗入细胞保存液中，这样，几乎保留了取材器上所得到的全部标本，也避免了传统涂片过程中所引起的细胞过度干燥造成的假象，经Thin Prep制片机处理，将收集的细胞保存液，通过密度液离心后，经膜过滤法将标本中的黏液、血液和炎细胞分离，收集余下的上皮细胞制成直径为20mm超薄层细胞于载玻片上，然后染色，达到更高质量及更高效率。这种技术将阅片范围缩小到20mm内，这样可使细胞学专家更容易观察每个视野，且因湿固定的细胞核结构清晰，易于鉴别，从而明显降低了假阴性率。本研究中我们观察到采用TCT检测技术，其涂片满意率和基本满意率可高达99.95%，且能够重复取样。

    准确掌握TBS诊断标准，也是提高宫颈细胞学检查准确性的重要内容，本实验液基细胞学检查结果与组织病理学诊断对照符合率是很高的。TBS（2001）分级报告系统将ASC划归为ASCUS 和ASC-H两类；本组ASC-H 50例占ASC的10%以下，其中35%的ASC-H≥CINⅡ，但ASCUS中只有8.15%的组织病理诊断在CINⅡ以上。结果提示：（1）ASCUS为LSIL或不确定级别SIL的改变；（2）ASC-H潜在CIN，其阳性预测值较ASCUS更高，但比明确诊断为HSIL并预测CINⅡ或更严重病变的价值要低。LSIL组中93.88%的病理诊断在CINⅠ以上，HSIL组中94.67%的病理诊断在CINⅡ以上。可见TCT技术应用于宫颈病变筛查能明显提高涂片满意率及宫颈异常细胞检出率。

    本研究结果证明，准确掌握TBS诊断标准可确保宫颈细胞学检查的准确性。TBS细胞学报告中为临床医生提供了有关标本质量的信息、病变的描述、细胞病理学诊断及对处理的建议，建立了详尽、完整、全面的综合评价系统，既促进了临床医生与细胞病理学医生的联系和交流，又提高了筛查诊断的可信度。

    TBS除提供癌前病变、癌变的诊断外，还能对多种病原体如滴虫、念珠菌、线索细胞、疱疹病毒、HPV等感染提供诊断，可对年轻患者宫颈癌的流行病学提供参考信息，其最精彩的内容就是其诊断语言和信息准确的表达了患者的病情。微生物检出率在限定的范围内应相对稳定，如果某一段时期检出率过低，则可能由于诊断标准的掌握上出现偏差，或者对非肿瘤性病变的漏诊所致，要及时予以纠正。对宫颈鳞状上皮与腺上皮不同程度的异常改变，其检出率在一个限定的区域范围内也应相对稳定，检查结果应定期与以往检查、国内外公布的比例、HPV-DNA阳性与否、组织病理诊断相对照，在实践中不断提高鉴别诊断能力，最大限度降低假阴性及假阳性率的发生，不断提高宫颈细胞学的诊断质量。

【参考文献】
  1 Herbest AL.The Bethesda system for reporting cervical Pvaginal cytological diagnoses.Clin Obstet Gynecol,1992,35:22-27.

2 郎景和.迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇.中华妇产科杂志，2002，37：129.

3 吴瑾，唐良萏.薄层液基细胞学技术与宫颈癌及癌前病变.重庆医学，2005，34：1425.

4 宋学红.子宫颈病变诊治技术的进展.现代妇产科进展，2003，12：1.

5 Lee KR,Ashfaq R,Birdsong GG,et al.Comparision of conventional papanicolaou smears and a fluid based,thin-layets system for cervical cancer screening,Obstet Gynecol,1997,90（2）:278.

6 Frable WJ,Austin RM,Collins RJ,et al.Medicolegal affairs International Academy of Cytology task force summary.Acta Cytol,1998,42:76-119.

7 Bigras G,Rieder MA,Lambercy JM,et al.Keeping Collecting Device in liquid medium is mandatory to ensure optimized liquid2based cervical cytolog2 ic sampling.J Low Genit Tract Dis,2003,7:168-174.

作者单位：湖南株洲，株洲市妇幼保健院病理科