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【摘要】 目的 探讨高血压脑出血手术治疗过程中的注意事项对改善或提高患者预后生存质量的重要性。方法 选择我院2006年1月—2008年6月65例重症高血压脑出血病人手术治疗并进行随访6个月的病历，应用GOS评分指标评判预后标准，进行回顾性研究。结果 严格遵守脑出血手术治疗中的注意事项进行操作，随访6个月，8例失访，随访的57例中，良好（5分）10例，轻残（4分）23例，重残（3分）12例，植物生存（2分）4例，死亡（1分）8例。结论 准确地掌握手术适应证，及时选择手术时机，恰当的选择手术方式，熟练的掌握手术技术，以及积极的预防和治疗术后并发症对改善和提高患者预后至关重要。
【关键词】 高血压脑出血；手术治疗；预后
The operation of hypertensive cerebral hemorrhage
YANG Li-gang, LI Fei.The 242nd Hospital of Shenyang, Shenyang 110034,China
【Abstract】 Objective To explore the announcements in operation of hypertensive cerebral hemorrhage to improve and increase exist quality.Methods Totally 65 cases of severe hypertensive cerebral hemorrhage were selected and operation was done in our hospital from January 2006 to June 2008. GOS score standard and retrospective study was carried out to patients followed up for six mouths.Results There were 8 cases losing visit. Among 57 cases followed up, 10 cases （5 scores） were good, 23 cases （4 scores） were light imcomplete, 12 cases （3 scores） were severe imcomplete, 4 cases （2 scores） were plants existing and 8 cases （1 score） were died.Conclusion The indication is precise control in operation, the opportunity is selected in time in operation, modus operandi is selected correctly, surgical technic is controlled perfectly, as well as active obviate to cure postoperative complications. It is important to improve and increase the patient prognosis.
【Key words】 hypertensive cerebral hemorrhage; operation cure; prognosis
脑出血是由原发性高血压病引起的脑实质出血,多见于50～60岁的老年人，男性多于女性。近年来其发病逐渐年轻化［1］,其发病急骤、进展迅速、病情凶险，具有很高的死亡率和致残率［2］,自2006年1月—2008年6月，我院对65例重症高血压脑出血病人进行了手术治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男35例，女30例，年龄54～80岁，平均年龄67岁。全部患者均有高血压病史，大部分患者发病前有饮酒、劳累、情绪激动等诱发因素。
1.2 临床表现 患者入院时GCS评分3～5分10例，6～8分30例，9～12分15例，13～15分10例。有心脏病史者28例，有慢性支气管炎、肺气肿者24例，有糖尿病病史者13例。
1.3 出血部位及出血量 病人均在发病后10h内行颅脑CT检查，血肿位于基底节区者30例，丘脑者15例，皮层下者20例。出血量均按多田氏CT计算方法计算：出血量30～40ml 15例，40～60ml 18例，60～120ml 23例，小脑出血3例。脑室出血及脑出血破入脑室的血肿量未计算。
1.4 术前意识状态 轻度昏迷14例，中度昏迷28例，重度昏迷12例，意识恍惚11例。
1.5 手术类型及方法 （1）去骨瓣减压血肿清除术：对血肿较大、脑病明显的患者，先彻底清除血肿，然后行标准去骨瓣术减压，减压窗足够大以保证充分减压，硬脑膜减张缝合；（2）小骨窗微创开颅：用于大脑半球血肿及脑疝不明显的患者，骨窗不超过3cm，皮层切口直径<2cm,进血肿腔清除血肿，彻底止血；（3）脑室引流：用于脑室铸形出血者，经脑室额角穿刺引流术；（4）立体定向颅血肿引流术、留置引流管加尿激酶溶解引流：用于一般情况较差、位置较深的血肿。
2 结果
随访6个月，8例失访，应用GOS评分［3］指标。随访的57例中，良好（5分）10例，轻残（4分）23例，重残（3分）12例，植物生存（2分）4例，死亡（1分）8例。
3 讨论
高血压脑出血被认为是由于颅内小动脉壁上微小动脉瘤破裂而导致出血，小动脉的微小分层断裂也被认为是脑出血的原因之一［4］。高血压脑出血后的血肿继续增大、血肿对脑组织的毒性作用和血肿占位效应被认为是高血压患者进行手术治疗的理论基础：（1）血肿继续增大：Kazul［5］研究表明，发病后3h内有36%的患者血肿继续增大；（2）血肿对脑组织毒性作用：研究显示，高浓度血红蛋白对神经元有毒性；（3）血肿占位效应：解除血肿对脑组织的压迫可以降低增高的颅内压，防止脑疝的发生，提高脑灌注压并减轻毒性作用及脑水肿。因此，在血肿造成这些不可逆损害之前，应以最快速度、最小创伤和最可行的方法解除血肿压迫，使被挤压移位的部分脑组织得以及时复位，使脑组织继发性损害降低到最低程度。手术能迅速缓解颅内高压，降低红细胞溶解度和血红蛋白的毒性，减少补体的激活，减轻血肿、水肿的占位效应，保护血管内皮细胞的紧密连接，防止血脑屏障的破坏，防止脑血流改变和继发性缺血，减轻炎症反应和细胞凋亡，能及时地以最小的损伤达到既清除血肿又最大限度的保护脑组织的目的［6］。
3.1 手术适应证 其手术治疗主要依据出血量、出血部位及病人的临床表现加以选择［7］。应仔细考虑手术治疗是否有利于抢救病人生命和尽可能地保留神经功能。一般来说，小血肿没有必要手术治疗；出血量大，来势凶猛，一开始即破坏了脑干生命中枢或出血破入脑室后迅速扩散至脑干，造成生命中枢破坏者，手术难以奏效。本组手术前出现脑疝的11例病人中，只有3例生存，且生存质量不佳，因此，手术的对象应是脑出血尚未引起致命性破坏者。但对于血肿及所致的脑水肿使颅内压进行性升高，出现脑疝趋势者，清除血肿是抢救此类病人的最有效手段，具体如下：（1）出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。（2）出血量：通常大脑半球出血量>30ml，小脑出血量>10ml。（3）病情的演变：出血后病情进展迅速，短时间即陷入深昏迷，多不考虑手术。（4）意识情况：神志清醒者多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，至来院时意识中度障碍者应积极手术治疗。（5）发病前有心、肺、肾等严重病症者多不适宜手术。
3.2 手术时机的选择 临床实践证明，早期手术非常重要。20世纪70年代以来，主张早期或超早期（出血后7h内）手术者日益增多［8］。Brott等研究显示，脑出血后24h内至少有38%的病例血肿体积增加超过33%，且大多数继续出血发生在发病后的3～4h内［9］。Zuccarello等主张在发病6h内进行超早期手术，认为手术时机越早越能降低病死率［10］。本组在6h内手术30例，死亡2例，病死率6.67%，效果较好。
3.3 手术方式的选择 （1）根据病人来院时的临床表现，血肿部位较深，血肿量30～60ml且无瞳孔大小改变,采用CT机定位微创钻孔加置管尿激酶溶解术治疗。（2）对皮层下出血量>60ml不伴一侧瞳孔散大或一侧瞳孔散大时间较短时,采取小骨窗血肿清除术。（3）脑深部出血,出血量>60ml特别是伴有脑疝形成者,采用大骨瓣开颅血肿清除术［11］。CT检查为高血压脑出血的部位、出血量提供了依据,亦为手术方式的选择提供了重要依据,出血量较大、昏迷程度较深、伴或不伴瞳孔散大及CT提示中线移位>1cm都应行去骨瓣减压并血肿清除术。
3.4 手术成功率应注意的事项 手术时机的正确把握及手术方式的正确选择无疑成为外科治疗高血压脑出血病人成功率的关键所在。但术中人为因素及术后并发症的出现,对病人的预后也应引起重视。开颅清除血肿时,脑组织牵拉应轻柔,吸引器应避免盲目吸引,以免正常脑组织被过度牵拉压迫及吸除。对重要功能区特别是内囊区的出血,不必刻意完全清除血肿,以免电凝损伤正常脑组织,加重功能丧失。
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作者单位：辽宁沈阳，沈阳242医院外二科