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【关键词】 大肠癌 诊断 鉴别诊断
大肠癌（colore carcinoma）包括结肠癌和直肠癌，是消化道常见的恶性肿瘤。在世界范围内，以北美、西欧、澳大利亚、新西兰等国发病为多。我国长江下游东南沿海的上海、浙江、江苏、福建等省地市为大肠癌的高发区，发病率有上升趋势。31～60岁年龄发病约占75%，且趋向老龄化。以男性发病居多，男女比例为1.65:1。大肠癌好发于直肠、乙状结肠，降结肠、结肠脾曲、横结肠、结肠肝曲、升结肠、盲肠等部位，以直肠部位发生为多。常与生活方式、遗传因素、大肠腺瘤、大肠慢性炎症、亚硝胺类化合物、放射性损害、原发性与获得性免疫缺陷等发病因素密切相关。或与忧思郁怒，饮食不节，脾失健运，气机不畅，毒邪侵入，下注大肠，凝结成积而发病，临床表现复杂。相关检查繁多，病情危重，治疗难度大，疗程较长，效果有时不理想。所以，大肠癌诊断主要按病因、病史、临床表现和相关检查为可靠依据。
1 病因病理
大肠癌病因尚未明确，但其发生可能与下列因素密切相关，其病理改变，绝大部分为单个，少数病例同时或先后有一个以上癌肿发生，为原发大肠癌。好发部位为直肠与乙状结肠，约占75%～80%，其次为盲肠及升结肠，再其次为结肠肝曲、降结肠、横结肠及结肠脾曲。
1.1 发病因素 现代医学认为：（1）生活方式，如长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多，新鲜蔬菜、维生素及硒摄入过少而发病。（2）遗传因素，如父母、兄弟、姐妹、子女中有患大肠癌的危险性比一般人群高2～4倍。（3）大肠腺瘤，80%以上的大肠癌是由大肠腺瘤演变而来。（4）大肠慢性炎症，尤其是慢性非特异性溃疡性结肠炎合并有原发性硬化性胆管炎患者，大肠癌的发生率比正常人高5～10倍；其次是血吸虫病，慢性细菌性痢疾，慢性阿米巴病、克罗恩病患者发生大肠癌均比同年龄对照人群为高；再其次是慢性结肠炎通过肉芽肿、炎症或假性息肉而发生癌变。（5）其他因素，如亚硝酸类化合物中致癌物，不仅为食管癌、胃癌的重要病因，也为大肠癌的致病因素之一；放射线损害也是一种致病因素，如子宫颈癌局部放射治疗后，结肠癌的发病率比正常人群高数倍；原发性与获得性免疫缺陷也与大肠癌发生有关。传统医学认为因忧思郁怒，饮食不节，脾失健运，气机不畅，毒邪侵入，下注大肠，凝结成积而发病。
1.2 病理改变 大肠癌病理改变包括大体形态分期、病理学分型、转移途径、病理分期、TNM分期［原发肿瘤（T）分期、区域淋巴结（N）分期、远处转移（M）分期］、术后组织病理学分期、细胞分化程度等。（1）大体形态分期，大肠癌大体形态随病期不同而分为早期大肠癌和进展期大肠癌改变。①早期大肠癌，分为息肉隆起型（Ⅰ型）、扁平隆起型（Ⅱ型）、扁平隆起伴溃疡型（Ⅲ型）等3型。②进展期大肠癌，分为隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型等4型。（2）病理分型，分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、小细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等9种类型。以管状腺癌最为多见，约占67%；鳞癌少见。后者见于直肠与肛门管周围。大多数大肠癌细胞分化程度较高，病程较长，转移较迟。也有部分癌细胞分化程度低，病程进展快。（3）转移途径，有直接浸润、淋巴转移、血行转移、癌肿浸润等4大途径。（4）病理分期，DUKES改良分期，A期:大肠癌病灶局限于黏膜或黏膜下层。B1期：病变侵及固有肌层，无淋巴结转移。B2期：病变穿透固有肌层，累及浆膜层，无淋巴结转移。C1期：有区域淋巴结转移，但肠系膜血管旁淋巴结尚无转移。C2期：肠系膜血管旁淋巴结有转移。D期：有远处转移或腹腔转移，或广泛浸润无法切除者。（5）TNM期，1988年国际抗癌联盟对直肠癌的TNM分期。①原发肿瘤（T）分期 Tis：原位癌。T0：临床未发现肿瘤。T1:肿瘤局限于黏膜或黏膜下层。T2:肿瘤侵犯到肌层或浆膜下。T3:肿瘤侵犯浆膜外、肠腔周围组织和腹膜外。T3a：无瘘管形成。T3b:已有瘘管形成。T4:直肠癌侵犯肠腔邻近组织和器官。TX：原发灶不能确定。②区域淋巴结（N）分期：NO：无淋巴结受侵的征象。N1：受侵的结肠或直肠周围淋巴结少于或等于3个。N2：受侵的结肠或直肠淋巴结多于3个。N3：结肠直肠系膜切缘附近淋巴受侵。N4：区域性淋巴结受侵。NX：淋巴结受侵情况不明。③远处转移（M）分期：MO:无远处转移征象。M1:有远处转移存在。MX:未能确定有无远处转移。（6）术后组织病理学分期，PT:原发肿瘤。分期范围与T相同。PN:区域淋巴结和相邻淋巴引流区。分期范围与N相同。PM：远处转移。分期范围与M相同。（7）细胞分化程度， GT1：高度分化。GT2：中度分化。GT3：低分化或未分化。GTX：不能区别分化程度。
2 临床表现
早期大肠癌常无症状，随癌肿增大，不同部位与并发症等出现的症状。
2.1 大肠癌主要症状 包括排便次数增加，腹泻，便秘，腹泻与便秘交替，有黏液便，血便或脓血便，里急后重，粪便变细；腹痛为定位不确切的持续隐痛，或腹部不适或腹胀感；腹部肿块以右腹多见，质硬，呈条索状或结节状；肠梗阻为大肠癌晚期症状，多表现为低位性不完全性肠梗阻，出现腹胀，腹痛和便秘。完全性肠梗阻时而症状加剧；全身症状为贫血、消瘦、乏力，低热等表现；癌肿转移症状，视转移至部位而出现相应的表现。若癌肿扩散至肠壁或盆腔广泛浸润时，出现腰骶部酸痛，坠胀感。若癌肿浸润腰骶神经丛时，出现腰骶尾部持续性疼痛。癌肿转移至肝、肺、骨时，出现肝、肺、骨相应症状，如腹股沟淋巴结肿大、直肠前凹结节，癌性腹水，晚期出现黄疸、浮肿、恶病质等。
2.2 不同部位癌肿表现 （1）右侧结肠癌，主要表现为腹泻、便秘、腹泻与便秘交替，腹胀、腹痛、腹部压痛、腹块、低热、进行性贫血。晚期可有肠穿孔、局限性脓肿等并发症。（2）左侧结肠癌，易发生慢性进行性肠梗阻，患者大多表现顽固性便秘，或排便次数增多。肠梗阻大多发生在乙状结肠下段，易出现呕吐，但呕吐较轻，腹胀、腹痛、腹鸣及肠型、粪块外有鲜血或黏粘液，甚至排出脓液。梗阻近端肠管可持久显著膨胀、缺血、缺氧而形成溃疡，甚至引起穿孔，出现肠道大量出血，腹腔内脓肿形成。（3）直肠癌，表现为大便次数增多，粪便变细，带黏液和血，里急后重，排便不净。癌肿蔓延至直肠周围而侵犯骶丛神经时有剧痛；癌肿累及前列腺或膀胱时，出现尿频、尿急、尿痛、排尿不畅、血尿等症状，可形成通向膀胱或子宫的瘘管。（4）肛管癌，主要表现为便血、疼痛、疼痛于排便时加剧。癌肿侵犯肛门括约肌时，可有便失禁。肛管癌可转移至腹股沟淋巴结。
3 相关检查
各种相关检查是早发现、早诊断、早治疗大肠癌的关键。相关检查包括直肠指诊，内镜检查（如直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜）、钡灌肠X线检查、腔内超声检查、CT检查、MRI检查、大便隐血检查、血清癌胚抗原（CEA）测定、肠癌相关抗原（CCA）测定，血中表皮生长因子（EGF）测定等检查均可发现大肠癌的异常结果，也是大肠癌不可缺少的检查方法，这些检测手段是为大肠癌诊断提供可靠的主要依据。
大肠癌病因病史复杂，临床表现多变，相关检查繁多，必须与下列疾病鉴别。在鉴别下列疾病之前，先明白大肠癌易被误诊与漏诊。
3.1 被误诊漏诊疾病 （1）升结肠癌，被误诊为阑尾脓肿、肠结核、胆道病、原发性肝癌、溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿等。国内外报道误诊率达40%～60%。（2）直肠癌，更易被误诊为痔疮、菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病，慢性结肠炎等。误诊率高达87.8%。（3）经久不愈的肛瘘，常忽视注意恶变的可能，必须钳取活检有助于诊断。（4）对于慢性经久不愈的肠腔溃疡，也应做活检排除肠道肿瘤，即使病理检查证实为血吸虫病肉芽肿者也需随访观察。（5）女性病例子宫内膜异位于直肠，可出现周期性腹痛、便血，体检时可于直肠阴道隔内扪及肿块，提供详细病史及病理检查可有助于鉴别。
3.2 以下疾病鉴别 （1）阑尾类癌与阑尾炎或Crohn病鉴别：用消化道钡餐造影和S-HT、S-HIAA测定等，可作出鉴别。（2）小肠类癌与小肠其他肿瘤作鉴别：用小肠钡餐造影、小肠镜检查和SHT、SHIAA测定等，可作出鉴别。（3）直肠类癌与直肠腺瘤或腺癌鉴别，用直肠镜检查并取活检有确诊价值。（4）类癌综合征与系统性组织嗜碱细胞增多症鉴别，后者皮肤潮红历时20～30min或更长，常伴有瘙痒和色素荨麻疹，骨髓涂片检查可查到组织嗜碱细胞异常增生。
总之，大肠癌的诊断，只要掌握病因病理、临床表现及相关检查，大肠癌诊断并不困难。但是，在作出诊断之前，必须应与其他疾病鉴别，为大肠癌早发现、早诊断、早治疗提供可靠依据。
作者单位：1 614000 四川乐山,乐山军分区第一干休所 2 614100四川夹江,解放军第42医院