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【关键词】 痹证 激素治疗 中医分型治疗
痹之形成，多由正虚于内，阳虚于外，风寒湿侵入机体，初在经络，继入筋骨血脉，流注关节，初患者易治，久羁者难医。而在临床所见到的痹证患者有许多由于长期使用激素药物，病情迁延反复，甚至产生了严重的副作用，如柯兴综合征、脱钙、胃病加剧等，给治疗带来了很大的困难，往往用药难以收效。而激素用量较大和长时间应用，患者常出现阴虚火旺征象，而激素停用或撤减后，以会出现精神不振、纳呆、形寒肢冷的阳虚征象。由于治疗失当，病情反复，最终导致关节畸形，活动不利，失去治疗的机会。笔者根据中医理论进行辨证分型治疗，对于痹证激素治疗后效果不佳，用中药治疗收到了明显效果，现介绍如下。
1 辨证分型
1.1 湿热型 此类患者对于抗风湿、抗炎和激素治疗效果较差，病情反复。其证见发热恶寒、关节红肿热痛、腰膝酸软、咽干口燥、舌红、苔黄腻、脉数。证属湿热流注关节，经络不通所致。治宜清化湿热，蠲痹通络。以四妙散加味治疗，常用药物：生地、黄柏、苍术、牛膝、薏仁、土茯苓、虎杖、石膏、知母等。
1.2 阴虚型 由于激素用量较大且使用时间较长，症状控制尚可，但激素减量和停用较困难，容易出现激素反跳现象。证见低热，关节肿痛不明显，面部烘热，神疲乏力、五心烦热，夜眠不安，自汗、多食善饥、口干、舌质红绛、脉细数。证属阴虚火旺，络脉痹阻。治宜滋阴降火，蠲痹通络，以四物汤加味治疗。常用药物：生地、熟地、白芍、玄参、当归、沙参、女贞子、鸡血藤、知母、丹皮、栀子、桂枝、仙灵脾、秦艽等。
1.3 阳虚型 此类患者多由应用激素后，出现严重的副作用或出现禁忌证而中断激素治疗，而出现精神不振、纳呆、面色不华、形寒肢冷、便溏、溲频、关节肿痛僵硬或关节疼痛增剧、苔薄白、脉沉细。证属脾肾阳虚，络脉凝滞，治宜温补脾肾，蠲痹通络，以黄芪桂枝五物汤加味治疗。常用药物：黄芪、当归、桂枝、附片、党参、白术、仙灵脾、地龙、生地、玄参、苍术、鹿衔草等。
1.4 痰瘀型 患者由于反复使用激素控制症状、或经过多方治疗而效果较差，病情迁延反复，病程较长。证见骨节变形、关节漫肿难消、关节僵硬活动受限、面色无华、消瘦、苔薄白、脉弦滑。证属气血两虚、肾虚痰瘀、络脉痹阻,治宜十全大补汤加味。常用药物：黄芪、当归、人参、桃仁、红花、生地、熟地、白芍、仙灵脾、玄参、白芥子、地龙、穿山甲等。
2 典型案例
例1，女，40岁，工人，2008年3月就诊。腕踝关节疼痛1年余，手指关节变形，在当地医院诊断为类风湿关节炎，使用强的松、消炎痛、阿司匹林等药物，经治年余，效果较差,关节红肿热痛，活动受限，强的松已增至30mg，证见面色红赤,呈满月状，五心烦热，发热常在37.5℃～38.5℃之间，舌红苔黄，脉弦数。症属湿热流注关节，络脉痹阻。治宜清化湿热，养阴蠲痹通络，以四妙散加味治疗。苍术9g，黄柏9g，石膏30g，知母9g，玄参30g，生地30g，土茯苓30g，薏仁15g，桂枝6g，日1剂，服本方2周后，发热、关节红肿热痛均减，强的松逐渐递减，上方增减续服1个月后，关节肿胀疼痛已瘥，强的松减至每日5mg，患者精神大振，又经1个月余的治疗，强的松已停，关节疼痛尽消，患者恢复工作，至今未复发。
例2，男，55岁，农民。患痹证已5年余，全身关节呈游走性疼痛，骨节畸形，在当地医院曾多次住院治疗，口服地塞米松、消炎痛片、布洛芬片。近半年多来关节疼痛加剧，继服抗风湿、激素类药物效果较差。于2007年1月就诊。患者面色无华，精神不振，形寒肢冷，指腕踝关节肿胀僵硬，食欲较差、步履维艰，生活不能自理，舌白苔腻，舌边有瘀点，脉沉细。证属气血两亏，肾虚痰瘀，治宜补气养血，益肾温阳，化痰消瘀，蠲痹通络，以十全大补汤加味治疗。处方：黄芪30g，党参30g，当归15g，生地15g，玄参15g，仙灵脾12g，桂枝12g，穿山甲6g，水蛭3g，蜂房6g，甘草6g。经过本方加减治疗2个月余，患者精神大振，关节僵硬肿痛明显好转，关节功能改善，又续服2个月余，关节肿痛消失，关节活动尚可，生活自理，后将上方药量5倍研成细末，每服6g，每日2次，半年后将激素撤完，病情稳定至今。
3 体会
对于痹证的治疗在急性期西医采用抗炎、抗风湿和激素治疗，多能取得较好效果。而有一部分患者由于治疗效果差，病情反复，长期使用激素控制症状，由于激素的长期使用，虽能暂时缓解症状，但容易造成体内阴阳平衡失调，脏腑功能紊乱，掩盖病情的进展，产生较严重的副作用。如在激素治疗后出现的阳虚证候，在临床痹证治疗过程中，根据笔者经验多选用生地、玄参、仙灵脾、桂枝这四种药物来对抗因使用激素出现的副作用。若偏阴虚者在处方中加生地30g，玄参30g，仙灵脾6g，桂枝6g，若偏阳虚者在处方中加仙灵脾12g，桂枝12g，生地15g，玄参15g。用于临床效果甚佳。
而对于使用激素治疗后的痹证患者，由于病情反复，缠绵难瘥，其治疗应以调理阴阳，补益气血，扶正祛邪为治疗的关键，选方用药要顾及胃气，制方要小，药量宜轻，守方缓服，勿求近效，而对于关节变形者，可加虫类药物进行治疗，以达缩短疗程，提高疗效的作用。
（编辑：李 木）
作者单位：833000 新疆乌苏，解放军69230部队医院