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【摘要】 目的 探讨应用B超引导下在微创经皮肾镜气压弹道碎石术（MPCNL）治疗上尿路结石的方法、疗效和安全性。方法 采用B超定位引导下对103例上尿路结石患者一期建立皮肾通道，并对手术操作方法、并发症进行分析。结果 103例患者成功施行经皮肾穿刺并建立F16经皮肾通道，进行碎石清除术。结论 B超引导下在微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石操作方法安全可靠，损伤小、出血少，成功率高，并发症少，与C形臂X线机定位比较有一定的优越性，值得推广运用。
【关键词】 上尿路结石；超声引导；经皮肾取石术
微通道经皮肾输尿管镜取石术（mini-PCNL）对患者创伤小痛苦少，出血少，结石取净率高，能保存或改善肾功能，已经成为尿结石的现代治疗方法之一。我院于2006年8月-2008年10月应用B超定位引导微创经皮肾镜加气压弹道碎石术，治疗上尿路结石103例，取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组103例，男56例，女47例。年龄12～74岁，平均年龄41岁。所有患者均行B超、KUB、IVU、CT等检查，诊断为上尿路结石：肾结石81例，双肾结石10例，输尿管上段结石12例，其中多发性结石13例，鹿角形结石7例，结石最大径为1.5cm×4cm； 60例有不同程度肾积水，其中轻度积水29例，中度积水17例，重度积水14例。有49例曾接受ESWL治疗，20例曾行开放手术，脓肾5例，氮质血症6例，尿毒症3例。术前对结石大小、形状、位置与肾盂肾盏的关系，是否并发肾积水及积水情况做出全面分析与评估，并结合患肾与十二肋骨位置关系，确定最佳穿刺点。
1.2 手术方法 在连续硬膜外麻醉下，患者先取截石位，在输尿管镜下行患侧输尿管内逆行插入F4或F5输尿管导管留置，然后改用俯卧位，腹部垫小枕。在B超定位下，一般选择第十一肋间或十二肋缘下腋后线与肩胛下角线之间的区域进行穿刺。经输尿管导管向肾脏内注射生理盐水，造成人工的肾积水，然后用超声行患肾区扫描选择理想的目标穿刺肾盏、此时在超声引导下用18G穿刺针穿入肾中盏进入肾内，拔出针芯见到尿液流出后，置入0.889mm的斑马导丝，退出针鞘，用筋膜扩张器沿导丝逐步扩张至F16并置入peel-away塑料薄鞘，退出筋膜扩张器，留置镜鞘。在电视监视高压灌注泵冲洗下，沿薄鞘插入F8/9.8输尿管镜至肾集合系统或输尿管上段观察寻找肾盂肾脏内结石情况，使用气压弹道碎石机将结石逐一击碎，高压灌注冲洗将结石冲出或钳夹取出结石。手术结束前检查上段输尿管、肾盂和各肾盏再次清除结石。被碎结石清除取尽后拔出输尿管导管，将斑马导丝经肾盂插入膀胱，直视下留置F5-F6双J管于输尿管内引流尿液，安置F16肾造瘘管。术后4～6周拔出双J管。
2 结果
本组103例，其中一期取石78例，5例脓肾及20例多发性结石及鹿角形结石，均行二期取石，或行ESWL碎石治疗，结石清除率达85．6%。手术时间73～180min，平均123min；肾造瘘管留置时间5～8天，术后3例出血，经输血止血保守治疗，出血停止。1例术后并发肺部感染，败血症，经加强使用抗生素消炎治疗痊愈；无穿孔尿瘘情况。
3 讨论
经皮肾镜取石术，是腔内泌尿外科的一个重要的组成部分，在治疗上尿路结石方面与输尿管镜技术及ESWL一起，共同成为尿石症的现代治疗方法。传统的经皮肾镜取石术由于其通道粗、创伤大、并发症多，尤其是出血多，风险大，在基层医院因血管介入未开展，影响其推广运用。李逊［1］等在国内率先开展微创经皮肾镜取石术其肾通道明显缩小，使出血、穿孔等严重并发症发生率大大降低，提高手术安全性。
为了提高微创经皮肾镜的成功率，选用简单、安全有效的穿刺引导技术是顺利完成mini-PCNL的关键所在，根据初步经验，并结合文献，体会如下：（1）经皮肾穿刺及建立经皮肾镜通道是微创经皮肾镜取石术成功的关键，C形臂X线引导的经皮肾镜为临床医生所熟悉，但他提供的是平面图像，其穿刺角度、深度较难把握，穿刺成功率低导致重复多次穿刺，增加损伤出血，增加手术风险，降低理想肾盏的穿刺成功率。我院始初开展PCNL时应用C臂X线机定位，肾脏多次盲目穿刺，损伤出血失败2例，而改为开放手术。（2）应用B超引导经皮肾穿刺和建立经皮肾通道优于C形臂X线机定位。B超引导下穿刺优势是：①B超为无创伤性检查方法，无放射性，可避免X射线定位对操作医生和患者人体的放射性损害。②提供了穿刺肾脏的内部结构，结石与肾脏肾盂肾盏局部的关系。③提供了皮肤到各肾盏路径的结构及肾组织的厚薄与积水程度。④提供了穿刺线路通过肾的结构组织理想的部位，心中有数克服盲目穿刺。⑤提供了测量皮肤穿刺点到目标肾盏肾盂的距离，这样可防止穿刺过深导致不必要的损伤。⑥提供肾实质的厚薄，在方便碎石及取石的前提下可选择较薄的肾实质肾盏穿刺，减少对患肾组织的损伤出血。⑦B超的特点在于动态观察，因此在超声引导下穿刺时不会有较大的偏斜，具有操作科学、简单、成功率高的优点。不足是B超操作需要B超医师协助才能完成，为了克服不足手术医师到B超室进行专业培训，掌握B超操作技能与超声影像观察的基础专业知识，过渡由手术医师自己来完成。（3）在碎石过程中留置一条金属导丝，作为安全通道至关重要，万一工作鞘脱出，可沿导丝再次进入肾脏收集系统，否则，需要重新穿刺，重新扩张建立通道，导致新的创伤，术中时间延长，甚至改行开放手术增加病人的痛苦。（4）微创经皮肾镜取石术虽然较传统的经皮肾镜取石术出血的发生率大大降低，但仍需注意防治术中、术后出血的并发症，有文献报道［2］出血的原因为盲目多针穿刺、扩张器进管过深，致使对侧肾实质破损出血。手术时间过长，都是造成血管出血并发症的因素。因此术中不能用力过大，手术操作轻柔不用暴力，使用筋膜扩张器扩张通道时，应遵循宁浅勿深，以防损伤对侧肾实质导致出血，肾瘘口不超过F18，如术中出血导致术中视野不清， 可改行二期手术取石。（5）术后高热、感染性休克。经皮肾镜取石术后体温呈轻、中升高较常见，归因于炎性介质的释放。因外科的操作和结石的破碎能引起菌血症和内毒素血症可能，实践证明［3］经皮肾镜取石术后菌血症的发生率高达37%。为降低菌血症及其后遗症的发生率，除加强围手术期应用抗生素外，术中应采用间歇性低压灌注，术后保持肾造瘘管及患侧输尿管引流通畅。
以往上尿路结石的治疗，特别是肾多发性结石和鹿角形结石的治疗，常采用肾盂切开取石、肾部分切除、肾实质切开取石术。为避免术中出血应用热缺血及冰盐水冷冻处理阻断肾血流实施手术，这样对病人创伤大，出血多，而体外碎石，结石残留，排除时间长，有时形成“石街”，极易引起尿路梗阻并感染。自从微创经皮肾镜气压弹道碎石术应用以来，已逐渐替代传统的开放手术，成为当代治疗肾结石的一种微创理想的方法。
总之，B超引导下微创经皮肾镜取石术能够提供准确的穿刺径路，减少术中肾实质血管破损出血及损伤肾周围脏器的危险，对患者打击小，手术时间缩短，痛苦小，结石取净率高，并发症少，操作相对安全可靠，恢复快，术后住院时间短，患者容易接受，适合在农村基层医院推广运用。
【参考文献】
1 李逊，吴开俊，单炽昌.经皮肾输尿管镜治疗上尿路结石.外科泌尿外科杂志，1995,16：426-427.
2 袁坚，吴开俊.经皮肾镜术并发大出血16例报告.中华泌尿外科杂志，1995,16：530-531.
3 宋立新.经皮肾镜取石后发热的临床意义.国外医学·泌尿系统分册，1999,19（4）：192-193.
（编辑：海 涛）
作者单位：419200 湖南新晃，新晃侗族自治县人民医院泌尿外科