大肠癌合并急性肠梗阻治疗体会

【摘要】  目的 探讨大肠癌合并急性肠梗阻外科治疗的有关问题。方法 回顾分析40例大肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗的临床资料，其中，右半结肠癌11例，左半结肠癌20例，直肠癌9例。结果 40例患者均采用手术治疗，39例康复出院，1例术后死亡。2例发生吻合口瘘。结论 只要正确掌握手术适应证，重视围手术期处理，大肠癌合并急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术安全可靠。

【关键词】  大肠癌;急性肠梗阻;Ⅰ期切除

近年来，大肠癌所致肠梗阻成为老年人急性肠梗阻的主要原因之一。急性肠梗阻难以做好术前准备，尤其是肠道准备，故传统手术多采用分期切除吻合以防吻合口瘘。现在由于技术和意识的提高，已多采用术中结肠减压，灌洗，肿瘤Ⅰ期切除吻合效果良好。我科治疗大肠癌合并急性肠梗阻40例效果良好,现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组40例患者，男25例，女15例;年龄41～79岁，平均59岁。右半结肠癌11例，左半结肠癌20例，直肠癌9例。Dukes分期：B期20例，C期17例，D期3例。40例患者均有腹痛腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气排便等急性肠梗阻表现。

　　1.2 方法 所有患者均采用术中肠道灌洗，Ⅰ期切除吻合术。肿瘤切除以后，先用10000ml温灌洗液灌洗肠道，再用500ml甲硝唑溶液灌洗1次，然后用吻合器吻合肠的两端。术中要严格遵守无菌操作原则。

　　2 结果

　　40例患者39例康复出院，1例术后死亡。其中2例发生吻合口瘘。1例吻合口瘘患者经过静脉高营养保守治疗后康复出院;1例吻合口瘘患者在治疗中并发肺部感染死亡。

　　3 讨论

　　3.1 术式的选择 大肠癌合并急性肠梗阻多为进展期及晚期癌，患者也多为老年人，常常伴有电解质紊乱。手术有很大的风险，因此手术术式的选择极其重要。最理想的术式为Ⅰ期根治切除吻合术。但Ⅰ期切除根治吻合也具有不足之处：术前不能做到肠道清洁准备，术中肠管扩张、水肿、吻合口管径不一、切口容易感染、吻合口易发生瘘、其发生吻合口瘘死亡率高达25%～40%[1]。对于右半结肠癌引起的梗阻，Ⅰ期根治切除吻合已安全可靠已经被大家所公认。本组右半结肠癌11例，进行Ⅰ期根治切除吻合后无一例发生吻合口瘘。对于左半结肠癌和直肠癌行Ⅰ期根治切除吻合仍存在争议。本组左半结肠癌及直肠癌共29例，均采用Ⅰ期切除吻合，发生吻合口瘘2例，发生率为7%。由此可以看出虽然对于左半结肠癌和直肠癌Ⅰ期切除吻合存在争议，但只要术中做好减压灌洗，使手术在无菌的情况下进行，Ⅰ期根治切除吻合术仍是最理想的术式。

　　3.2 Ⅰ期根治切除吻合术的适应证及优缺点 该手术适应于：(1)无周围脏器浸润的结肠癌，尤其是右半结肠癌。(2)患者一般情况好，能耐受手术者。(3)并发不全性肠梗阻或完全性肠梗阻的时间不长，肠壁水肿情况不严重[2]。Ⅰ期吻合术避免了多次手术给患者带来的痛苦，而且总的住院时间短，经济负担较小，术后生活质量较高，患者容易接受。但Ⅰ期吻合术具有相当大的风险，尤其在目前医患关系如此紧张的环境下，因为在大肠癌引起肠梗阻或肠狭窄之后，近端肠腔内集聚大量含细菌量极多的粪便，在无法实施术前肠道准备的急诊手术时难以彻底清除干净，而且近端肠管水肿扩张，与远端肠管口径相差较大，吻合后易发生吻合口瘘。为了安全实施Ⅰ期吻合，除全身情况要求稳定，没有并发严重的心肺疾患，能耐受较长的手术时间，吻合口血运良好，无张力以外，术中肠道减压，结肠灌洗彻底也至关重要。术中灌洗可以清除结肠粪便负荷，消除粪便导致的肠膨胀对吻合口产生的张力，改善肠壁血运循环，减少肠道细菌，为结直肠癌Ⅰ期切除吻合提供有利条件[3]。随着术中结肠灌洗技术的不断改进，吻合器技术的不断发展，新一代抗生素及全静脉内营养支持的应用，近年来对于左半结肠癌甚至上端直肠癌乃至右半结肠癌Ⅰ期吻合不断成功的报道，我们认为对于结直肠癌合并急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合会越来越安全可靠。

　　3.3 吻合口瘘是Ⅰ期吻合中最严重的并发症之一 预防的关键是手术时机和适应证的合理选择。不污染手术术野，吻合按着“上空、口正、下通”的原则[4]。注意血运，吻合口无张力，引流管放置恰当。本组患者均采用吻合器吻合，坚持了以上原则，尤其在肠道灌洗后肠壁水肿的患者，吻合口瘘的发生率大大降低。

　　总之，随着术前处理，术中灌洗，吻合技术的不断改进提高，强有力抗生素的使用和术后支持治疗的不断完善，越来越多的学者认为Ⅰ期切除吻合处理大肠癌合并急性肠梗阻是可取的、安全可靠的，其手术死亡率和分期切除是相同的，而5年生存率则提高。因此I期切除吻合术值得不断探讨、完善及推广。

【参考文献】
  　　1 邱成志,周志平,洪元福.大肠癌并急性梗阻治疗体会.实用医学杂志,2006,12:680.

　　2 汪建平.大肠癌并急性结肠梗阻的处理.中国实用外科杂志,2000,20:459.

　　3 刘承训.急性肠梗阻方法争议.普外临床,1989,4:119.

　　4 喻德洪.现代肛肠外科学.北京：人民军医出版社,2000,386.

　　

作者单位：1 301600 天津，天津市静海县医院外二科　　2 天津，天津市人民医院肛四科