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【关键词】 心房颤动 复发 药物预防 新进展
心房颤动(房颤)治疗的目标是[1，2]：将房颤转复并维持窦性节律;不能恢复并维持窦性节律时控制心室率;预防血栓形成。房颤的复律和预防复发是当前首要的房颤治疗策略。房颤转复为窦性心律(窦律)是短期内的治疗目标，长期的目标是维持窦律。由于药物口服方便，不需要特殊的设备和技术条件，药物预防房颤复发仍是目前主要方法。经过临床的研究和实践，药物预防房颤复发有了较大进展。
1 抗心律失常药物
阵发性房颤或房颤复发伴明显的症状，并且能够耐受抗心律失常药物治疗的患者是预防房颤复发治疗的主要指征。中国心房颤动治疗建议推荐[1]：对房颤症状影响工作和生活的患者选择药物治疗维持窦律时，主要考虑药物的安全性;在开始抗心律失常药物治疗前，首先治疗房颤的诱发因素或可逆性病因;而应用抗心律失常药物维持窦律，可预防房颤导致的快速心律失常性心肌病;某些房颤患者发作少且耐受较好，可认为是抗心律失常药物成功治疗的结果;对房颤患者有选择地在门诊开始抗心律失常药物治疗是妥当的。
选择药物时要重点注意心脏本身的疾病、药物的致心律失常作用和脏器的毒性反应。中国专家共识提出了维持窦律的药物选择建议[2]：对于无心脏病或轻度异常者，首选普罗帕酮、莫雷西嗪和索他洛尔，次选胺碘酮、多非利特;高血压无明显左室肥厚者，首选普罗帕酮、索他洛尔，次选胺碘酮、多非利特，伴有明显左室肥厚者，选择胺碘酮;冠心病非急性缺血患者首选多非利特、索他洛尔，次选胺碘酮，但对于不稳定心绞痛、急性心肌梗死患者，首选静脉应用胺碘酮;心力衰竭(心衰)患者首选胺碘酮、多非利特;肥厚型心肌病选用丙吡胺联用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类或胺碘酮。在持续性房颤复律后，胺碘酮具有良好的再预防复发的效果[3]。对于单用抗心律失常药物难以预防复发者，可联合用药。有效地联合用药是β-受体阻滞剂、索他洛尔与胺碘酮联合，或β-受体阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮与Ic抗心律失常药物联合。联用中注意心率(律)、房室传导、QT间期和心功能的变化。
新药阿齐利特属于Ⅲ类抗心律失常药物，具有Ⅰkr和Ⅰks通道阻滞作用，可能对心肌梗死后左室功能下降的房颤患者是一种有效安全的药物[4]。决奈达隆是胺碘酮的衍生物， 试验显示能够延长首次房颤再发时间，但其毒性作用仍在评估中。Ⅰkur阻滞剂延长心房不应期，而对心室肌影响很小，是比较理想的抗心律失常药物，此类药物正在深入研究中。
对于孤立性房颤，定义为年龄<60岁，没有或找不到临床或心脏超声显示心肺疾病(包括高血压)的证据[2]。此类患者血栓栓塞和死亡的风险低，预后较好。部分易感人群，迷走或交感张力的增强可触发房颤。单纯迷走型或交感神经型并不多见，然而一旦房颤发作具有两型特征，就可选择更有效地预防复发的药物。迷走神经型房颤多见于年轻男性，无器质性心脏病史，以休息时和夜间发作为主，多与房扑混合存在，刺激迷走神经措施可诱发，禁用β-受体阻滞剂、地高辛治疗，普罗帕酮因有内在β-受体阻滞作用也不宜使用，心房起搏有效。交感神经型房颤男女之比为1:1，多见于老年人，常有器质性心脏病，白天发作为主，运动或情绪激动时发作，儿茶酚胺、β-受体激动剂或快速起搏可诱发，多与房速混合存在，常伴多尿。β-受体阻滞剂首选，Ⅰa、Ⅰc及胺碘酮有效，心房起搏无效。
2 血管紧张素转换酶抑制剂及其受体阻滞剂
研究表明，心衰、高血压、瓣膜病引起的心房内压力持续增高可使心房肌局部转换酶表达水平增高，并伴有AT1受体mRNA的上调，从而显著增强了AngⅡ在心房水平的作用。AngⅡ增强心肌细胞内钙超负荷，是心房电重构的重要机制。心房的结构重构可能与AngⅡ刺激成纤维细胞的胶原合成及降低胶原酶的活性有关。心力衰竭的动物模型试验表明，阻滞RAAS可通过抑制心脏的电重构和结构重构而预防房颤的复发[5，6]。临床试验进一步表明ACEI可抑制左室功能障碍及高血压性房颤。临床上最早的观察来源于TRACE中的回顾性分析[6]。对急性心肌梗死伴心功能不全患者随机用群多普利与安慰剂治疗2～4年发现，新房颤的发生明显减少。SOLVD试验中部分病例回顾性分析也表明，在心衰患者中，经依那普利治疗，3年内房颤的发生显著较安慰剂为低[7]。有关ARB在房颤中的研究似乎更有价值。Madrid等[8]在154例持续性房颤患者中分别给予胺碘酮或胺碘酮+伊贝沙坦，在药物或电击复律后持续治疗12个月，发现联合治疗组房颤复发率较单用胺碘酮组显著降低。LIFE研究[9]中,对9193例合并左室肥厚的高血压患者分别用氯沙坦或阿替洛尔为主治疗,在4.8年治疗中，氯沙坦组新发房颤者显著低于阿替洛尔组，并且此作用独立于其他危险因素。临床试验也证明了替米沙坦预防房颤发生的作用[10]。
3 其他可能预防房颤复发的药物
理论上，L型钙通道阻滞剂可有效阻滞钙离子进入细胞内，减轻细胞内超负荷，从而减轻心房电重构，能够预防房颤的复发。有研究报道维拉帕米和地尔硫艹 卓在临床试验中没有显示出效果，而L和T型双通道阻滞剂咪拉地尔和依福地平可显示有效预防心房重构的效应[11]。
手术后和老年患者发生的房颤可能与氧化应激导致的炎性反应有关。Marin等[12]研究表明，术前发生房颤和不用他汀类药物的患者术后有更高的房颤发生率。术后未发生房颤的患者有更高的TIMP-1/MMP-1比率，所以他汀类药物可能通过提高TIMP-1/MMP-1比率，阻断心房纤维化，降低房颤的发生率。辛伐他汀在狗的模型中可抑制心房的重构和ⅠCaα亚单位改变[13]。在基线研究开始1周前给予阿托伐他汀，可预防由炎症引起的心房电生理和结构性改变，其他试验也报道了他汀类在房颤预防上可能有效[14]。他汀类药物可能具有预防临床房颤再发生的作用[15]，其预防效果可能与增加NO合成和提高NO活性有关。
CRP在房颤中是升高的，可随房颤的出现而出现并促进房颤的持续。在缩窄性心包炎模型中，CRP与房颤的维持有关，这表明由炎症引起的电生理改变，包括有效不应期的缩短和心房传导时间的延长并使房颤持续。有报道认为[16]，小剂量糖皮质激素治疗可有效地防止CRP升高患者房颤的再发和持续。
虽然临床研究显示除抗心律失常药物外，ACEI、ARB、某些钙离子拮抗剂、他汀类药物等具有预防房颤复发的作用，但是抗心律失常药物仍是预防房颤复发的主要药物。
【参考文献】
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作者单位：201318 上海，上海交通大学医学院附属九院周浦分院急诊科