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【摘要】 目的 探讨急性脊髓损伤后8h内应用甲基强的松龙冲击疗法治疗，通过治疗前、治疗中和疗效的观察，有效地促进患者脊髓功能的恢复。方法 对75例急性脊髓损伤后8h内患者进行大剂量甲基强的松龙冲击治疗,治疗前给予心理护理和常规护理,掌握治疗方案,保证药量准确输入;治疗后观察肢体功能恢复情况,预防消化道出血、水电解质紊乱及感染等不良反应。结果 75例患者中有66例在用药2天后临床症状与体征明显改善,肌力有不同程度的恢复,9例无明显变化。结论 急性脊髓损伤后8h内应用大剂量甲基强的松龙冲击治疗,同时加强护理和观察,能有效促进患者脊髓功能的恢复。
【关键词】 急性脊髓损伤;甲基泼尼松龙;冲击治疗;护理
脊髓损伤 (SCI)是脊柱骨折或骨折脱位的严重并发症(14%～60%并发脊髓损伤),也是对人打击最大的一种致残性疾患[1]。随着经济的发展 ,社会的进步 ,交通工具以及建筑业的迅猛发展 ,交通伤、坠落伤等原因所造成的脊髓损伤在我们的生活中越来越多。SCI最多发生于颈椎下部 ,其次为脊柱胸腰段。由于SCI的高度致残性 ,SCI的治疗与护理越来越多地引起了人们的广泛重视。在冲击治疗过程中进行严密的观察和护理,对于预防和减少并发症的发生是非常重要的。我科从2005年5月-2006年1月对75例急性脊髓损伤的患者实施了大剂量甲基强的松龙的冲击治疗，取得满意疗效，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2005年5月-2006年1月,我科收治急性脊髓损伤患者75例,其中男55例,女20例;年龄15～78岁，平均年龄28.9岁。损伤原因：摔伤28例，交通事故28例，高处坠落19例，均出现不同程度的肢体感觉运动功能障碍。由于核磁共振(MRI)能够直接显示脊髓损伤,并根据信号的改变判断脊髓损伤的程度,患者入院后均经MRI检查及X线摄片,确诊为脊柱脊髓损伤。按Franckle分级标准， 75例中A级5例，B级20例，C级26例，D级24例。
1.2 治疗方法 根据美国第二次全国急性脊髓损伤研究证实,对急性脊髓损伤患者早期进行甲基强的松龙(methylpredisolone,MP)的治疗,效果明显。应用甲基强的松龙冲击治疗,初始剂量为每公斤体重30mg，15min静脉注射。大剂量注射后暂停45min,随后以5.4mg/(kg·h)的速度持续静脉滴23h。连续应用24h,治疗5～7天观察疗效。采取早期、大剂量、短程的特殊治疗方案，可减缓或终止脊髓损伤后的继发性损害,促进其功能恢复,并被美国脊髓损伤研究会(NASCIA)组织的临床试验和大量的试验研究所证实。
2 护理
2.1 治疗前的护理 皮质类固醇此类药物可维持细胞膜、血管壁细胞的完整，在脊髓灰质出血时，稳定白质、抗炎、减轻水肿及纤维细胞的活动，减少纤维素沉着于伤部，减少脊髓破裂溶解微粒酶等释放，从而减少脊髓的破坏。由于大剂量皮质类固醇激素可以引起严重的电解质紊乱、溃疡出血、诱发或加重感染等并发症和副作用[2]，因此,治疗前应该按常规抽血化验,了解患者的血清电解质、出凝血时间、血小板等情况,准备好抗酸药物及冲击治疗用的甲基泼尼松龙及输液泵。做好病史的采集、体格检查、详细记录治疗前T、P、R、BP及24h内出入量。尽可能将患者安排在监护病房,保持清洁舒适,空气清新,以防交叉感染。治疗前主动向患者讲清此项治疗的目的、方法及必要性,介绍成功病例,解除患者对激素治疗的恐惧感,使其积极配合治疗，消除患者的思想顾虑,增强其战胜疾病的信心。
2.2 治疗中的护理
2.2.1 严格按要求控制输液速度 颈椎骨折并脊髓损伤患者受伤后8h内大剂量甲基强地松龙冲击疗法，按照20mg/kg体重冲击15min，间隔45min后再给予5.4mg/kg维持22h。护士必须熟悉冲击治疗方案,根据输入液量,准确计算出滴速,使用输液泵。输液时巡视病房,注意滴速是否准确,如有异常及时调整,保证药量按计划输入，以达到减缓脊髓损伤后的继发性损伤。冲击疗法输入的激素量较大,通常需要维持,输液速度持续太快可以引起心律紊乱,甚至造成心搏骤停,突然死亡,因此除了向患者讲明重要性外,护士应该密切观察生命体征的变化。
2.2.2 注意水电解质平衡, 严防高血糖 冲击治疗前检查血K+、Na+、Cl-、Ca2+、血糖,冲击期及冲击后24h内应密切注意水电质的平衡。因激素有排钾升糖作用,又因脊髓损伤后常规使用脱水剂减轻脊髓受压,排出大量的钾。因此必须静脉补钾,补钾速度不宜过快,补钾量依生化分析结果而定。本组有1例患者在冲击治疗2天后出现发热、神志模糊、无力、腹胀等症状,经检验为低血钾,静脉补钾后症状逐渐消失。临床上护士要准确记录出入量,根据肾功能及尿量的多少适当补充钾和钙。
2.2.3 密切观察T、P、R、BP的变化 脊髓损伤后由于副交感神经受损使心率减慢至50次/min左右,加之甲基强的松龙又有减慢心率的作用, 循环性虚脱及心脏停搏,所以冲击治疗前必须备好除颤器。冲击期给予心电监护及生命体征监测，随时将监测数据提供给医生。
2.2.4 预防上消化道出血 急性脊髓损伤往往是车祸、高处坠落等外伤所致,意外的打击、巨大的创伤可引发应激性溃疡,而大剂量激素冲击治疗更易诱发消化道出血。因此,使用甲基泼尼松龙冲击治疗前须常规应用抗酸药物,可使用洛赛克40mg静脉推注或雷尼替丁200mg静滴[3]。治疗过程中及治疗结束后均应密切观察有无消化道出血的征象:注意观察呕吐物和粪便颜色,进行呕吐物及大便隐血试验检查,监测血压、脉搏等生命体征的变化;治疗过程中经常询问患者有无不适。对于一些老年人和有胃病史的患者,除服用抗酸剂保护胃黏膜,饮食护理是非常有效的方法。做到定时、定量、少食、多餐,进食高热量易消化的食物。勿进食生冷饮食,不要吃得太饱。保持大便通畅,同时加强观察腹部体征和大便颜色的变化。
2.2.5 积极采取措施,防止感染发生 大剂量使用皮质类固醇激素可以使免疫功能降低而继发感染[4]。一旦发热应该做细菌培养和药敏试验,明确感染的性质,选择适当药物治疗。同时做好保持病室清洁,空气新鲜,温度适宜,并减少探视。每日用洗必泰液漱口,预防口腔感染。加强皮肤护理,每日用温水擦洗全身皮肤,按摩受压部位,保持床铺清洁干燥,避免机械性刺激。
2.2.6 加强蛋白质和钙的补充,防止骨质疏松,避免剧烈活动 另外,激素可以引起许多精神症状，如兴奋、失眠、甚至躁狂等症状,这类患者除了对症治疗外,应加强护理,防止外伤和自伤。
3 疗效观察
应用甲基强的松龙冲击治疗,根据灭活时间通常在给药4～6h后可以观察到临床反应。所以在冲击治疗过程中及用药后的5～7天内观察用药后的反应。观察患者肢体功能恢复情况,注意倾听患者的主诉,了解患者感觉障碍平面有无变化,肌力有无增强,嘱患者作握拳、活动脚趾等动作,了解药物的治疗效果。本组患者中28例冲击12h后出现肌力明显改善,双上肢及双下肢肌力均在4～5级之间,感觉恢复,观察1周痊愈出院。26例患者在冲击治疗2～7天内出现肌力有所改善,肌力由0级恢复到2～3级。待各项检查完善后进一步手术治疗。4 小结
大剂量甲基泼尼松龙治疗急性脊髓损伤的机制，早期应用大剂量甲基泼尼松龙能够抑制脊髓脂质过氧化反应和减少脊髓继发性损伤;可以减少炎性介质的释放和创伤后脊髓的缺血,改善微循环状态,最大限度地减轻脊髓组织损害的进展,有效地保护脊髓的功能。应用大剂量甲基强的松龙冲击治疗急性颈脊髓损伤护士必须具备高度的责任心和慎独精神;同时具备丰富的医学护理知识,这样患者才能得到有效的治疗,获得满意疗效。
【参考文献】
1 张强,贾连顺.脊髓损伤的临床统计资料分析.第二军医大学学报,2002,24(6):684-686.
2 文良元,黄公怡,路奎元,等.激素型股骨头坏死的发病机制研究.中华外科杂志，1998,36(1):39-42.
3 陈卫东.大剂量甲基强的松龙冲击疗法在神经免疫性疾病的应用. 临床神经病学杂志，1992,5(2):120.
4 张订仪.超剂量皮质激素冲击疗法的临床应用技术.实用内科杂志， 2005,4(2):211.