点击显示 收起
【摘要】 目的 通过调查我院处方不合理用药情况，为我院临床药学工作提供参考依据。方法 随机抽查2008年我院处方共7200张、出院病历246份以及统计处方差错登记本记录，依照药品使用说明书、抗菌药物应用指导原则等相关资料对用药合理性进行分析。结果 不合理处方168张，占 2.25%,分别在用法、用量、疗程、溶媒、配伍等方面存在问题。结论 我院用药基本合理，但仍然存在一些问题,抗生素的合理使用仍然是今后临床药学工作的重点，同时临床医师与药师需共同加强药学知识的学习。合理用药是提高药物疗效、减少药物不良反应、减轻患者就诊费用的关键。为进一步了解我院患者的用药现状，为我院患者的临床药学工作开展确立方向，通过审核处方，对其中不合理用药情况按类型进行统计和分析。
【关键词】 处方；合理用药；分析
医院合理用药监督管理小组抽查我院处方和病历共计7464张份。对抽查的处方进行了合理用药情况进行分析，并对用药进行评价。
1 资料与方法
1．1 资料来源
2008年我院处方共7200张、出院病历246份以及统计处方差错登记本记录。
1．2 方法
采用随机方法，每月分散：抽取门诊药房、住院药房、急诊药房每月中旬各3天的我院处方，每月>600张，共计7200张，其中包括病历264份，涉及使用药品735种。参照药品使用说明书、合理用药分析、抗菌药物临床应用指导原则等相关内容，对处方中存在问题进行分析，并利用 Excel表格对数字部分进行统计汇总。
2 结果
共抽查2008年我院处方7200张。出院病历医嘱264份，其中，不合理处方168张,占抽查处方数量的 2.25%,处方合格率 97.74%。见表 1。表1 我院2008年我院处方不合理用药情况（略）
3 不合理用药分析
3.1 用法、用量、用药时间不合理
用法、用量不合理主要表现在抗生素方面，如 β-内内酰胺类抗生素: 青霉素及头孢菌素类 多采用静脉滴注， 每日1次或每日2次。而该类大多数药物的半衰期较短，属时间依赖型，且无抗菌作用后效应。它们在体内的杀菌效力取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，要求一个给药间隔期内超过MIC的时间必须>50%,才能达到良好的杀菌效果。所以此类药物宜将每日用药总量分3或4次给药。阿奇霉素片，每次0.5g，每日1次，共服7天或每次0.25g，每日2次，共服7天,而本品血浆半衰期为12～14h,组织半衰期为2～3天,根据这一特殊药动学特点，规定其正确用法为3日疗法或5日疗法，长时间服药只会增加患者经济负担，同时造成药物体内蓄积而发生不良反应，对提高治疗效果无益。不合理的给药操作，给药时间是影响药效的主要因素，洛伐他汀:每次20mg,每日1次,口服。他汀类药物系通过抑制胆固醇合成的限速酶: 3-羟基 -3-甲基戊二酰辅酶A （HMG-CoA） 发挥作用，该酶在夜间活性高。因此，正确的服药时间宜在每天晚间（qn）。外用药无具体用法、用量，如:齐正炎痛帖“1帖×5”; 丁酸氢化可的松乳膏“一支，外用 ”等。而规范的处方要求由处方医师在处方正文部分给予药房药师明确的用法和用量文字说明，如一天当中的用药次数和具体用法等。同时，个别医师因对药品法规知识不了解，超规定处方限量开具二类精神药品，如氯硝西泮“1mg，tid×15”。围手术期用药时间不合理，如：“甲状腺30min静注头孢唑啉钠3.0g，每日2次”，应为术前0.5～2h使用，而且用药不超过24h。
3．2 溶媒选择和用量不合理
3．2．1 溶媒选择
培氟沙星加入 0. 9%氯化钠注射液或 5%葡萄糖氯化钠注射液中静脉滴注，而培氟沙星与含氯离子 （Cl- ）注射液存在配伍禁忌，混合后易产生沉淀。如静点乳糖酸红霉素，溶媒选择0.9%氯化钠，乳糖酸红霉素溶媒的正确选择是灭菌注射用水或5%～10%的葡萄糖。绝不可用氯化钠注射液或其他无机盐类溶液以免产生沉淀。因为氯化钠注射液中含有大量的氯离子，置换乳糖酸根离子，结合后在水中溶解度比乳糖酸红霉素溶解度小五倍的盐酸红霉素而沉淀。
3．2．2 溶媒用量
受化学稳定性影响，某些药品的说明书中明确规定了加入溶媒的用量，如:黄芪注射液,说明书中明确规定1次10～20ml（宜用5%～10%葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用），1日1次，或遵医嘱。在我院输液观察患者中曾发生 1例将黄芪注射液20ml加入 5%葡萄糖注射液100ml,静脉滴注约1.5h后，输注液颜色加重，随即停止输液。再如在中药注射剂使用方面，患者69岁，支气管炎，为改善循环，使用丹参注射液40ml，溶媒使用5%葡萄糖100ml,溶媒选择合理，但由于溶媒量小，导致用药浓度过高，且用量超说明书用药。每次用药量过大。
3．3 配伍不合理
氨茶碱片口服，加左氧氟沙星静脉滴注。因氟喹诺酮类药品抑制茶碱代谢，导致茶碱在肝脏代谢消除减少，出现茶碱血药浓度异常增高而发生毒性反应，甚至出现中枢神经系统中毒症状，如两者合用，必须监测茶碱血药浓度并及时调整剂量。活菌制剂与杀菌药合用，如双歧三联活菌片加阿莫西林胶囊，导致二者药效降低，宜分开服用。莫沙必利加埃索美拉唑镁，前者为胃肠动力药，可增加胃肠蠕动，加速胃肠排空，给药15min后，此作用达到最大值，并可维持到3h。而埃索美拉唑镁需要肠内溶解、吸收、分布过程大约1h才能起到对基础胃酸分泌和刺激的胃酸分泌均产生抑制作用，因此要求在胃肠道内停留时间越长越好，因此两药不主张同时使用。
3．4 处方审核
审核处方过程中还发现，个别处方医师对药物剂型知识不了解，并且没有仔细阅读药品说明书，导致处方错误。如“布洛芬缓释片（芬必得）600mg，tid×3,po”;“奥美拉唑10mg，qd×7,po”。正确用法:前者只需每日服药2次，而后者制剂规格为每粒20mg,服用10mg就只能将药物破开，其结果将导致药物缓释颗粒过早在胃内释放而影响疗效。临床诊断与处方开具药物不符:如流感感染患者，处方:“阿莫西林胶囊，0.75，tid，共服7天”，不服抗病毒药物，确服用抗菌药物等等。
4 讨论
上述资料表明：出现问题的主要原因在于临床医生掌握药物相关知识不全面，通常只注重药物适应证的选择，而对于药物的药动学特点、药物间相互作用、时辰药理学等方面的知识不求甚解，也曾发现个别处方医师将医药代表发放的图片材料作为处方依据，而内容与药品包装内所附说明书存在不符之处的现象。因此提示:当处方医师开具从未使用过的药品前，一定要将药品使用说明书全文通读，认真掌握。同样，医院药师也需要加强自身专业基本技能的训练，为患者提供质量合格药品的同时，也要为患者提供如何最大限度发挥药物疗效，减少不良反应的用药指导与服务。实践表明，有针对性地对重点药物的使用说明书进行学习，可以起到事半功倍的作用。处方审查结果表明，我院使用药品基本合理。但存在个别科室或医生方面的不合理用药问题却不容忽视。同时，也暴露出了药房药师业务素质偏低，用药把关不严的问题，因此临床医师与药房药师都需要加强药学知识的学习与提高。