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【摘要】 神经科重症患者大多伴恶心、呕吐、昏迷、咳嗽、吞咽反射减弱，甚至消失，气管内分泌物增多;气管切开术是解除呼吸道梗阻，保证呼吸道通畅的重要手段，我们结合患者生理特点及时采用密闭式吸痰、根据痰液持续气道泵入灭菌注射用水+敏感抗生素，严格执行无菌操作，认真的落实基础护理，56例患者均未发生切口感染、伤口出血、皮下气肿、气管软化、气管食管瘘、堵管和气管套管脱出等并发症，大大减少肺部感染的发生，缩短了拔管时间，获得了满意的康复效果。
【关键词】 神经科重症患者;气管切开术;护理
神经科重症患者大多常伴恶心、呕吐，昏迷。咳嗽、吞咽反射减弱，甚至消失，气管内分泌物增多，因痰液不易排出，易发生肺部感染，呼吸道梗阻，甚至窒息，为保证呼吸道通畅，常行气管切开。我院自2007年1月-2009年1月，对56例患者行气管切开术，现将护理经验总结如下。
1 临床资料
本组共56例，其中男37例，女19例，年龄18～81岁，格拉斯哥评分(GCS)3～8 分。开颅术前开行气管切开17例、术中行气管切开15例，术后第1 天10例，入院3天以后14例。拔管时间14～62天，平均28天，治愈出院18例，好转出院28例，死亡或放弃治疗10例。
2 护理
2.1 环境要求 气管切开的患者缺乏鼻道对空气的滤过作用，空气中的细菌、尘埃可通过气管套管直接被吸入。病室内要清洁、安静、空气新鲜，温度保持22℃～24℃，湿度保持60%～70%，每日紫外线消毒2次，通风2次，本组病例均在重症病房，限制探视人员，避免交叉感染发生。
2.2 口腔和切口护理 根据口腔pH 值选择擦洗液，pH 值高于7.0 时用2%～3%硼酸溶液擦洗，pH 值低于6.6 时选用2%碳酸氢钠擦洗，pH 值为6.6～7.0 时用生理盐水擦洗。及时清洁切口周围皮肤，保持清洁干燥。每日碘伏消毒更换敷料，经常检查切口周围皮肤有无气肿、感染等，固定气管套管的扣带松紧适宜，以通过一指为限，太松套管易脱出，太紧影响血液循环。
2.3 套管护理 内套管每4h更换并消毒1 次。我科采用的用3%双氧水清洗内套管后，用0.25%碘伏溶液浸泡5 min 消毒内套管，在安装前应用生理盐水冲洗干净消毒液。气管套囊每8h放气2～5min左右，放气前应吸痰，气囊充气适量，一般4～6ml。每2～4 周更换1 次气管套管，气囊漏气应及时更换套管。
2.4 呼吸道的护理
2.4.1 气管湿化 肺部感染率随着气管湿化程度的降低而升高，气管切开患者必须强调充分的湿化，防止并发症的发生。气管湿化有利于痰液稀释及排出，减少或避免痰痂的形成，保持呼吸道通畅。气管切开患者每日从呼吸道排水1000ml[1]。根据病情采用不同药物进行氧驱动雾化吸入，每4～6h 1次，每次15min;用微量的注射泵持续气管内滴注灭菌注射用水+敏感抗生素，因蒸馏水稀释黏液的作用较强，可用于分泌物稠厚、量多、需要积极排痰的患者[2]，如痰液少且稀，滴注速度为4～5ml/h，如为脓痰，速度调为8～15ml/h。
2.4.2 吸痰护理 正确掌握以下吸痰指征：呼吸音减弱，呼吸困难，从气管导管口可以看到分泌物，有痰鸣音或哮鸣音，患者氧分压或血氧饱和度突然降低，致使用呼吸机的患者出现高压报警。吸痰时负压应保持在10.7～20.0 kPa，压力过高易损伤气管内壁，压力过低使吸痰不净。此组患者均采用密闭式吸痰，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力确定吸痰管进入的深度，做到既吸干净又减少刺激，避免损伤气管黏膜。同时应监测血氧饱和度及心律变化，防止心率减慢、骤停。每次吸痰时间不超过15s。吸痰动作要轻柔，不可反复上下提插，吸痰结束后用生理盐水冲净吸痰管。等到气管内的痰液吸净后,再进行咽部、口腔和鼻腔内的吸痰,以免把细菌带入气管内。
2.5 拔管的护理 拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，即可直接拔管。以往我科采用堵塞试验，患者不适感反应强烈，本组46例存活患者中均采用此方法一次性拔管成功。拔管后的瘘口用2%碘伏消毒后，用碟形胶布拉拢2～3天即可痊愈。
2.6 心理护理 对于意识清楚的患者，吸痰过程中常常出现呛咳拒绝吸痰，对患者及家属做好宣教，讲解吸痰的重要性以及配合要点。护理过程中态度要诚恳、和蔼、宽容，富有同情心和耐心，做到有效的沟通使患者及家属对护理人员产生信任感，树立战胜疾病的信心，更好地配合治疗和护理，加速病情的好转。
2.7 饮食护理 气管切开的患者饮食护理是不可轻视的环节。根据具体情况给予肠内、肠外营养。进行肠内营养时，进食前先吸净痰液后抬高床头45°进行喂食，进食后30min尽量避免吸痰，以防食物返流，并注意饮食及餐具的卫生。
3 小结
意识障碍的患者，咳嗽和吞咽反射减弱或消失，气管切开后气道因失去了温暖、湿润过滤气体和阻止细菌入侵的作用，导致分泌物黏稠容易滞留，加之患者脱水而易造成呼吸道阻塞并发窒息肺部感染等并发症[3]， 保持呼吸道通畅是预防并发症的关键，我们结合患者生理特点及时有效吸痰湿化气道，严格执行无菌操作，认真的落实基础护理，56例患者均未发生切口感染、伤口出血、皮下气肿、气管软化、气管食管瘘、堵管和气管套管脱出等并发症，缩短了拔管时间，获得了满意的康复效果。
【参考文献】
1 武淑萍,陈京立.输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发病的作用.中华护理杂志,2003,38(3):193-195.
2 王黎.气管切开术后气道护理进展.护理研究，2007，21(5)：1225.
3 梁萍.重症颅脑损伤气管切开术的护理.中国医药导报，2009，3(9)：90-91.