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【摘要】 重型颅脑损伤患者由于意识障碍深，常伴有不同程度的呼吸障碍致使病员缺氧窒息，颅内压增高使病情进一步恶化。因此进行气管切开保持呼吸道通畅，是抢救重型颅脑损伤患者最首要、最关键的一步，而气管切开是保持呼吸道通畅的重要方法，气管切开作为有创的人工气道，由于呼吸道改路，空气未经鼻湿化、过滤，直接与下呼吸道相通，由此造成呼吸道分泌黏稠、干燥、结痂、痰液不易咯出而加重呼吸道梗阻，造成肺部感染等各种并发症，所以行气管切开的患者需加强护理，尤其是呼吸道管理。
【关键词】 重型颅脑损伤;气管切开;护理
我院自2004年1月-2008年1月行气管切开重型颅脑损伤患者共 180例，现将术后护理经验报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 共行气管切开180例,其中男125例,女55例,年龄17～82岁,留置时间1天～3个月,平均为15.5天。
1.2 结果 20例患者不足24h死亡,30例患者住院平均4.5天,因原病危重抢救无效院内死亡,其余130例患者生存均无气管切开明显并发症。
2 护理
急性颅脑损伤患者,常有呼吸道不畅、呼吸困难或肺部感染等,由此引起低氧血症和高碳酸血症,使病情加重。通过气管切开术,有助于清除呼吸道分泌物,降低呼吸道阻力,提高通气功能,增加氧分压[1]。加强与患者及家属的沟通,做好卫生宣教与心理护理在气管切开前要对患及家属讲明气管切开之必要性、安全性及可能遇到的问题和如何应对以取得患者及家属的配合。
2.1 一般护理 气管切开术后48h内,密切观察切开处有无渗血、出血。观察并记录血压、脉搏、呼吸情况;观察患者的反应,有无面色苍白、发绀、出汗、呼吸困难、皮下气肿、疼痛;对神志不清或躁动患者应约束四肢。注意保持喉垫局部清洁,定时更换,准确记录病情变化。
2.2 湿化呼吸道 由于人工气道绕开了具有温暖和湿润作用的上呼吸道,患者的人工气道不能充分湿润,呼吸道黏膜干燥,可导致呼吸道机械性改变,降低呼吸道弹性,严重者可造肺不张[2]。因此,保持呼吸道充分湿化非常重要。(1)室温保持在22℃左右,相对湿度保持在60%左右;(2)雾化吸入：应根据病情采取不同药物进行雾化吸入，每4～6h 1次，每次20min[3]。
2.3 加强口腔护理 由于气管切开及插胃管等治疗,患者不从口进食,口腔内没有食物残渣,但唾液中含有蛋白质,如果不清洁,易引起口臭,由于不进食,唾液分泌减少,口腔自洁作用降低,容易引起口腔感染[4]。故要加强口腔护理,每日两次用口腔护理液浸湿的一次性棉球擦拭牙齿的各面、上腭、两颊内及舌面,必要时可在口唇涂抹油性物质,以防干裂。
2.4 保持气道通畅 吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施，临床上主张适时吸痰，以听诊为依据，确定吸痰位置后，及时吸出气管内痰液。吸痰时严格按规定操作，无负压状态下插入吸痰管，边旋转边缓慢吸引，吸痰时间不超过15s，且操作前后吸纯氧2min，以提高患者血氧含量，防止时间长造成血氧饱和度下降[5]。使用电动吸引器前先检查负压吸引器，保持吸痰负压10.6～16.0kPa。吸引时压力不得过大，以免损伤气管壁黏膜[6]
2.5 防止气管套管阻塞或脱出 气管切开后，如在出现呼吸困难症状，血氧饱和度下降时应考虑：(1)套管阻塞。应迅速拔出内套管，彻底清洁并消毒后再放入;(2)外套管阻塞。注入生理盐水反复吸引，将深处分泌物和结痂吸出;(3)气管套管脱出。因病人剧烈咳嗽，颈部系带太松将外套管冲出;烦躁不合作的患者也可将气管套管自行拔出。遇到上述情况时，应立即重新插入，患者病情危急应密切观察，防止气管套管脱出，发生窒息。
2.6 拔管指证 把管前先堵管口24～48h，如果病人活动和睡眠时呼吸平稳，无呼吸困难和其他不适，则可于次日晨拔出套管，用蝶形胶布将创缘拉拢，伤口即能自愈。但1～2天内应密切观察，如有呼吸困难等异常情况及时报告医生[7]。
3 护理体会
气管切开是在紧急情况下的重要抢救措施，其护理要点关键是保持呼吸道通畅，减少呼吸道损伤和防止呼吸道感染。
3.1 湿化气道至关重要 吸入空气绕开具有温暖和湿润功能的上呼吸道，使吸入空气未经过过滤和非特异性免疫保护直接进入下呼吸道，在下呼吸道吸收水分使黏膜干燥，易引起呼吸道炎症、肺不张等。
3.2 口腔护理不可忽视 口腔清洁护理可减少分泌物淤积和微生物寄生、繁殖。因此，根据口腔pH值选用口腔清洗液，加强口腔护理，可减少肺部感染机会。
3.3 及时有效吸痰最为关键 及时有效的吸引痰液是护理气管切开患者必不可少的重要措施。如果操作不严格，不规范或负压太大将会导致肺泡萎陷及管黏膜出血，吸痰管插入过深刺激隆突引起心搏骤停因此，在吸痰时一定要在无菌条件下做到技术精确。
【参考文献】
1 陈莉莉，路丽芬.颅脑损伤并股骨骨折地围手术期护理. 中国实用护理杂志,2005,5:42.
2 蓝惠兰,李雪球.机械通气患者吸痰前气管内滴注0.9%氯化钠溶液湿化地比较研究.中华护理杂志,2005,40:569.
3 张洪斌. 重型颅脑损伤观察及护理对策探讨.医学文选，2004，23：650.
4 孙皎,刘群.日本老年患者口腔护理方法介绍.中华护理杂志,2004,39:477.
5 王其新.现代临床急救进展.北京:人民军医出版社,2003：354.
6 俞森洋.现代机械通气的监护与临床应用.北京:中国协和医科大学出版社,2000：3.
7 李子增，童尔昌，李泽坚，等.外科护理学.北京：人民卫生出版社，2006：6.