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【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎(SAP)的手术时机，以降低死亡率。方法 对2000-2009年收治的87例SAP进行分析。结果 87例病例中，非手术治疗60例，对18例急症病例行引流及清创手术;其中感染未局限者6例中3例死亡，感染局限手术者12例全部存活。结论 把握好急性重症胰腺炎诊治过程的各个环节，开展综合性的个体化治疗，合理地把握好外科手术时机，明显提高救治成功率。
【关键词】 重症急性胰腺炎;感染;手术指征
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病程凶险，变化迅速复杂，并发症多，病死率高达20%～40%[1]，迄今仍是临床上处理较为棘手的疾病。随着认识的不断深入和治疗技术的进步，进行个体化治疗模式使SAP的治疗效果有了明显的改善。本文旨在通过一系列病例的回顾性分析，对于SAP临床治疗中的一些问题，主要是手术时机的把握做一些探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2000年1月-2009年12月共收治急性重症胰腺炎87例，其中男55例，女32例。年龄最小21岁，最大78岁，平均54.6岁。发病到入院时间3～36h。其中胆源性52例，非胆源性35例，采用手术治疗27例，其中18例为紧急手术，9例为延期手术。
1.2 保守治疗 禁食水、胃肠减压，应用生长抑素，同时应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂以直接或间接抑制胰腺分泌;补充蛋白、血浆等胶体物质，维持水电解质及酸碱平衡;抗感染治疗等对症治疗;内环境不稳定者首先行连续的肾脏替代治疗(CRRT)，后行基础对症治疗;合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)者，在上述治疗基础上行呼吸机辅助呼吸;对治疗中出现病情加重，加强抗感染及重症监护治疗72h无缓解者，开腹手术。
1.3 手术治疗
1.3.1 手术指征 暴发性急性胰腺炎经短期积极治疗症状无缓解，出现(ACS)，胆源性胰腺炎合并胆道梗阻，明确的胰周感染，出现需要外科干预的急性并发症，在SAP后期对发生胰腺及胰周坏死者密切观察，增强CT显示腹腔和腹膜后坏死组织范围大于6cm，有消化道压迫或早期感染征象等均是手术指征。
1.3.2 常用的手术方式 有3种：引流术、坏死组织清除术和规则性切除术。(1)引流术：引流术的目的，术后早期是为了排出有毒性的渗出液，以减压引流，减轻毒素的吸收，后期则是排出胰腺及其周围继发的坏死组织。(2)病灶清除术：根据胰腺病变的情况做胰腺周围组织清除。(3)规则性切除术：包括左半胰腺切除、胰次全切除和全胰切除术，操作应适可而止，勉强分离会加重出血和副损伤。
2 结果
本组非手术治疗60例，死亡2例;手术治疗27例，死亡3例。术后并发肺部感染8例，胃肠瘘5例，胰周残余脓肿3例，胰瘘、粘连性肠梗阻、切口感染各4例，消化道出血、切口裂开各2例，主要死因为急性暴发性胰腺炎(FAP)，胰腺坏死继发感染并发感染性休克，多器官功能衰竭。
3 讨论
SAP是病情凶险，并发症多的急腹症，对其诊断、治疗，原则上应内、外科结合，并认识其“个体化治疗方案”中的各个阶段。目前认为以“感染否”作为外科手术指征的观点，疗效提高到80%左右[2]。
3.1 SAP的非手术治疗 对于SAP的非手术治疗，是基于对SAP发病机制的认识转变，即SAP是一种严重的全身性多器官损害性疾病。在病变的早期阶段，胰外器官的损害及其临床的重要性已远远超出胰腺病变本身。禁食水、胃肠减压，应用生长抑素，同时应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂以直接或间接抑制胰腺分泌;补充蛋白、血浆等胶体物质，维持水电解质及酸碱平衡;抗感染治疗等对症治疗;感染易继发于胰腺坏死后。故患者一旦确诊SAP，或RANSON指标≥3项以上者[3]，应预防应用抗生素，应选用能通过血胰屏障对肠道常见菌有效的抗菌药物，如环丙沙星、甲硝唑、泰能等。动脉插管可提高胰腺接受药物浓度。内环境不稳定者首先行连续的肾脏替代治疗(CRRT)，后行基础对症治疗;合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)者，在上述治疗基础上行呼吸机辅助呼吸;对治疗中出现病情加重，加强抗感染及重症监护治疗72h无缓解者，开腹手术。
3.2 SAP的手术治疗 关于重症胰腺炎的手术时机，目前尚无统一标准，本文认为早期手术可以及时清除坏死组织，及时减压、引流，减少毒素吸收，从而提高治愈率，降低死亡率。对于胆源性者，更应积极手术。如本组有2例胆源性病例，经24～36h非手术治疗，由于腹膜炎体征渐重而中转手术，取得了良好效果。对于非手术治疗病情缓解者，亦应限期行胆道手术，去除病因，防止胰腺炎复发。
术后早期行网膜囊引流，有利于清除部分坏死组织和清除毒素，为一行之有效的辅助治疗措施，但应严格无菌操作，并根据引流的质和量，结合B超检查，如无积液者，应尽早拔除引流管，以减少外源性感染的机会。全力应用有效抗生素预防和控制感染。本组所有腹腔引流均于术后15天内拔除，未见引起感染者。加强营养支持，以改善高代谢引起的负氮平衡，我们采用周围静脉营养与空肠营养联合使用，效果明显。及时调整水、电解质失衡并合理选择抑制胰腺分泌的药物[4]，防止胰腺炎的复发。SAP确实是一种外科疾病，某些病因如胆道结石、胆胰管解剖异常、胰腺分隔症等，病情早期出现急性腹腔间隙综合征(ACS)等，严重的腹膜炎，病情进展过程中的胰腺坏死伴感染、胰周体液积聚、假性囊肿等，均需不失时机地进行手术干预[5]。
综上所述，重症急性胰腺炎目前采取个体化治疗。根据胰腺坏死、是否合并感染及感染程度、有无胆道疾病等作为手术依据。
【参考文献】
1 中华医学会外科学分会胰腺学组.重症胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1997，35(12)：773.
2 张圣道.胰腺外科的过去、现在和将来，主题报告.第一届上海国际胰腺疾病论坛，2004，12：8-11.
3 汤耀卿.重症急性胰腺炎抗生素应用问题.第一届上海国际胰腺疾病论坛，2004，12：23-26.
4 刘东业，杨铁成，张雪梅. 手术治疗重症胰腺炎体会. 局解手术学杂志，2004,13(6):390.
5 王春友.重症急性胰腺炎治疗的难点及外科干预时机选择.腹部外科，2002，15(5)：34-36.