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【摘要】 目的 探讨食管癌术后并发胸内吻合瘘的观察与护理对策。方法 回顾性分析120例食管癌患者术后，出现8例并发胸内吻合口瘘的原因观察与护理。结果 8例患者经过积极对症处理均康复出院。结论 通过细致的观察和精心的护理对食管癌术后吻合口瘘的治疗是至关重要的。
【关键词】 食管癌术后;吻合口瘘;观察与护理对策
吻合口瘘是食管癌术后最为严重的并发症，一旦发生，若未采取积极的治疗措施，死亡率高达50%。手术是食管癌的主要治疗方法。手术方式较多，都已趋成熟，但如何减少手术创伤和手术并发症，减轻胸腔生理改变，提高生存率等方面已成为手术的重点。我科在2004年1月-2009年12月共收治食管癌患者160例，行胸内吻合术120例，发生早期吻合口瘘8例，男7例，女1例，约占0.7%，无一例死亡。现将吻合口瘘的观察与护理对策进行分析探讨如下。
1 原因分析
1.1 生理解剖学分析 食管的血管缺乏浆膜层，血运为单一分支，缺乏丰富的血管网。若术中损伤食管的营养血管或缝合切割等原因，都会形成吻合口血运不良而发生吻合口瘘。
1.2 局部缝合不当 缝合处张力过大及缝合技术欠佳都是造成吻合口瘘的原因。
1.3 术后护理不当 最常见的原因是胃肠减压管受压、打折导致不通畅，负压不够，造成肠腔胃内过度膨胀，致使吻合口张力增高。其次，进食过早、过量，导致胃过度扭转引起幽门梗阻而致胃极度扩张，造成吻合口瘘。
1.4 重度营养不良 患者营养不良是吻合口瘘的一个重要因素。由于食管癌患者长时间不同程度的进食困难，导致营养处于负平衡状态。绝大部分患者术前入量不足，术后营养状况低下，严重影响了吻合口的愈合并增加吻合口瘘的发生。
2 临床表现
(1)术后3天内出现高热，或体温平稳后突然又升高在39℃以上且持续不退，全身大汗淋漓、脉搏细速、呼吸急促、不能平卧，并伴有不同程度的咳嗽、胸背部疼痛、末梢血氧饱和度低，伴有中毒症状;(2)X线检查有液气胸，B超可见液性暗区;(3)口服含亚甲蓝的泛影葡胺，在透视下可看见造影剂有异常分流，胸腔穿刺液和胸腔引流液可呈蓝色。本组8例患者均有不同程度的发热，有7例患者出现呼吸急促在24～32次/min，均不能平卧。因此术后要严密观察患者的变化，发现异常及时报告医生。
3 护理对策
3.1 术前改善营养状况 患有营养不良、糖尿病及食管梗阻严重的患者是术后并发吻合口瘘的高危人群，也是实施的重点对象。因此，要改善术前的营养状况，增强机体抵抗力。了解患者进食情况，鼓励可进食者合理进食高热量、高蛋白质、富含维生素的易消化食物，对于消瘦、营养状况差或进食困难的患者，要评估有无电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等。必要时遵医嘱予输液、静脉高营养，适当给予输血、补充白蛋白等。
3.2 胃肠减压护理 手术前常规放置胃肠减压管，术后保持有效的胃肠减压，对减轻吻合口张力，改善吻合口血运，是预防吻合口瘘发生的关键。因此，术后应妥善固定好胃管，保持胃肠减压管通畅并密切观察引流液颜色、量及性质。若胃肠减压有新鲜血或较多咖啡色胃液流出时，应警惕有吻合口出血。另外，适当延长胃肠减压时间。
3.3 胸腔闭式引流护理 通过观察引流液的颜色、量、性质等，不仅为治疗提供重要的依据，而且可以判断吻合口的愈合情况。术后引流液应逐渐减少，若引流液居高不减，颜色成微黄色，或有混浊，含有胃内容物，则提示发生吻合口瘘。所以要做好胸腔闭式引流的护理：(1)保持胸腔闭式引流管通畅，观察水柱波动和有无气液体排出，定时挤压引流管，防止受压、返折、扭曲、堵塞;(2)给予生理盐水及甲硝唑+硫酸庆大霉素经胸管注入，交替冲洗胸腔1次/d;(3)指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助取坐位或半坐卧位，促使引流液的排出及肺膨胀，预防肺部并发症发生，同时教会患者及家属如何带管活动以及出现脱管时的应急处理方法;(4)记录好引流液的颜色、量、性质。本组8例患者经有效的胸腔冲洗均取得良好疗效。
3.4 口腔护理 在禁食及留置胃管期间，口腔护理是非常重要的。向患者说明保持口腔清洁，预防口腔感染的重要性。护士应做好口腔护理，以保持口腔黏膜完好、清洁湿润、无特殊异味，预防并发症发生。对能配合者，选择合适的漱口液，并指导患者每次漱口后切勿把漱口液吞下，因为食管癌术后，口腔与吻合口的距离缩短，通过吞咽可将细菌带至吻合口而导致感染。
3.5 术后营养支持 吻合口瘘发生后，早期禁饮禁食。根据患者情况，经肠道营养有促进肠蠕动，保证食物吸收，防止肠黏膜萎缩，可减少肠道细菌易位等优点。本组病例均采用持续锁骨下深静脉滴入的方法，每日滴入总量在3000～3500ml左右。保持置管固定、通畅，防止滑脱，避免液体输入胸腔。
3.6 心理护理 食管癌手术创伤大，术后并发吻合口瘘，给患者造成更为严重的创伤，致使患者及家属的心理压力和经济负担加重。因此，做好心理护理是关键之一。吻合口瘘发生后，患者表现为焦虑、恐惧，甚至绝望。通过耐心、真诚的交谈，了解其心理需要;尊重、理解、关爱患者，从生活上多给予关心与照顾，取得患者及家属的信任，消除患者的紧张、恐惧心理。根据患者的文化程度酌情说明病因及最佳治疗方案，介绍以往的成功病例，激发患者树立战胜疾病的信心，使其在良好的心理状态下接受治疗和护理。4 讨论
食管癌术后并发吻合口瘘是严重的并发症之一，危害性大，有效的预防是手术成功的关键环节。通过临床观察及护理认为，分析吻合口瘘的原因，有针对性地观察病情，确保有效的胃肠减压，加强营养护理，护理措施得当，可有效降低死亡率，提高患者的生存率。
【参考文献】
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