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【摘要】 目的 探讨胆道残留结石形成的原因而确定其预防措施。方法 对肝内胆管结石、胆总管结石及胆囊结石1367例的治疗情况做回顾性分析，我们通过术前全面的检查，术中仔细的探查以及术后及时的补救，统计胆道残留结石的发生率。结果 我院近几年共收治肝内胆管结石、胆总管结石及胆囊结石1367例，其中肝内胆管结石18例，胆总管结石59例，胆囊结石1290例。术后残石19例，发生率仅为1.38%。结论 肝内胆管结石、胆总管结石及胆囊结石术后胆道残留结石是可以预防的。
【关键词】 胆石症；残留结石；预防
【中图分类号】 R657.4+2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106（2010）03-0148-03
胆石症取石术后半年之内，胆道再度出现结石称胆道术后残留结石（简称残石）。胆道残石是胆道外科较难处理的问题，长期以来胆道术后残留结石一直困扰着医生和病人，也是胆道术后症状复发、效果不良的主要原因，所谓"胆道术后综合征"80%以上均因胆道残留结石或再发结石所致。尽管近年来采用了较多新的治疗措施，但仍有部分病例（5%～25%）难免再次手术之苦。我院近几年共收治肝内胆管结石、胆总管结石及胆囊结石1367例，其中胆囊结石1290例，胆总管结石59例，肝内胆管结石18例，术后残石19例，发生率仅为1.38%。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组1367例，男694例，女673例；年龄12～83岁，平均年龄47.6岁。其中胆囊结石1290例，胆总管结石59例，肝内胆管结石18例，术后残石19例，发生率为1.38%。
1.2 方法 本组胆囊结石1290例，残石9例，其中7例经ERCP取出，1例因做过BillrothⅡ式胃大部切除术行ERCP失败，行开腹胆总管切开取石，1例为残株胆囊管内残石，经开腹取出。胆总管结石59例，残石7例，3例因胆总管结石多且大，行开腹胆总管切开取石，4例因胆总管内6个以下的小结石经ERCP+EST取出。肝内胆管结石18例，残石3例，均经开腹胆总管切开配合胆道镜取石。
2 结果
肝内胆管结石、胆总管结石及胆囊结石1367例，其中胆囊结石1290例，胆总管结石59例，肝内胆管结石18例，通过术前全面的检查，术中仔细的探查以及术后及时的补救，术后残石19例，残石发生率仅为1.38%。
3 讨论
3.1 了解残留结石发生率 胆道残留结石的发生率，各家报道差异很大。我院近几年共收治肝内胆管结石、胆总管结石及胆囊结石1367例，其中肝内胆管结石18例，胆总管结石59例，胆囊结石1290例，术后残石19例，发生率仅为1.38%。文献报道总残石发生率为20%～40%，肝内肝外胆管结石发生率有所不同，据黄志强统计4179例肝内胆管结石术后残留结石发生率为30.36%［1］，昆明医学院第二医院1980年报告为73%［2］。 因肝内结石深在肝内，且常伴有复杂的病理改变，发生率高尚可理解，但胆总管结石、胆囊颈管结石位置浅表，常可触摸到，本不该遗漏，但实际上确有一定的残石发生率。据Byes报道，胆囊结石术后残石发生率为1.1%～7%，Shore报告，在常规探查下，胆总管结石术后残石发生率可达17.5%～25.5%［3］。 西方国家报道一般在5%以内，因为西方国家原发性胆管结石很少，胆管残留结石多为胆囊结石经胆囊管进入胆总管所致［4］。
3.2 术前必要的影像学检查 肝内胆管结石、胆总管结石及胆囊结石的病人根据临床表现，基本可以确定诊断，但对结石的部位、数量、大小、分布，尚需作必要的影像学检查，对确定诊断、指导手术方案的实施有指导意义。BUS检查已被列为常规。我院收治的1367例胆石症病人都相继作过该项检查。大部分BUS检查与术后诊断相符，按术前影像学诊断做了胆囊切除或胆道探查取石，但术后个别病例却发生了残留结石。因此，术前BUS检查是必要的，但不是唯一的。BUS检查受肥胖、肠道积气、肋骨遮盖以及检查水平影响，正确诊断率仅能达到60%～80%。因此，对胆石症的诊断，必要时也可以采用PTC及ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）检查，有学者将此列为诊断胆道疾病的重要手段，但PTC及ERCP检查具有一定的损伤和并发症，应慎用。而CT、MRCP（核磁胰胆管成像）检查属无损伤检查，诊断价值高，对难以确诊的病例选用可谓上策，但费用昂贵，应酌情而定。
3.3 注意局部解剖的变异 肝外胆道包括肝总管、胆总管、胆囊管，前二者解剖位置比较固定，但胆囊管却常有变异，了解其变异对预防残石的发生具有一定意义。胆囊管一般与肝十二指肠韧带内的肝总管的任何一处相连（80%），但也有与十二指后部或胰腺部的肝总管相连（20%）。通常胆囊管与肝总管右侧壁呈锐角（约15°～5°）汇合成胆总管，占绝大多数（75%），但也有向下平行一段距离者约占20%，其平行长度一般在5～23mm之间［5］。当胆囊管过长地与肝总管平行时，二者均包埋于同一纤维鞘内，对这样一种解剖结构认识不足，常常是导致胆囊结石术后残留的一个重要原因。本组1例残石病人经再次手术证实，胆囊管仅分离到与肝总管平行起始处切断，而结果恰恰嵌入过长的胆囊管内。因此在做胆囊结石胆囊切除时，必须弄清胆囊管与肝总管的解剖关系，如因炎症局部解剖关系不清楚，术中应通过胆囊管做胆道造影即可了解胆道之间的相互关系，又能及时发现结石的相应位置，避免胆道残石的发生。
3.4 采用综合探查手段 对胆道探查常规方法是通过视诊、触诊以及金属探条对胆总管进行探查。本组残石病例就是用这种方法进行探查取石的，显然常规传统的探查方法已不能满足临床的需要。国内外一些报道表明，对胆总管结石除应做一般探查外，还应在术中同时做胆道造影、胆道压力测定，对胆总管结石正确诊断率可达99.1%，特别术中配合胆道镜探查，则结石残留率可大大降低，有报道残石率可降至0。因此，胆道镜的应用应该列为胆总管探查的常规方法。对于复杂肝胆管结石的病人，可进行术中B超或胆道镜检查。特别是术中B超，能清楚地显示结石的部位、数量以及有无合并胆道狭窄和畸形等。对于二级分支远端的残石，在术中B超引导下常能取出。对于三级分支以上的残石，可以行肝段切除或肝面切开取石等治疗。对于肝内胆管结石，肝段切除彻底清除病灶、纠正胆道狭窄和畸形，再配合胆道镜取石，可有效地降低残石率［6］。只有全肝结石而确实无法术中取尽，远端相对狭窄者，才行大口的胆肠吻合，其他仅作T管引流，术后服用排石药物辅助治疗，可以取得较满意的结果。
3.5 合并重症胆管炎（AOST）的处理 AOST的发生最常见的因素是原发性胆总管结石，造成胆道梗阻和感染，是良性胆道疾病病人死亡的最重要的直接原因，如何积极有效的救治AOST病人，降低死亡率，最关键的方法是胆道减压和引流。我院对AOST病人常规的做法是胆道探查引流，并在不加重病情的情况下尽量取石，病情即可迅速好转，应用这种方法已抢救了不少危重病人（只限于胆总管结石）。至于残留结石已在所难免，但术后后续取石治疗完全允许也是可行的。目前，对AOST也采用先行鼻胆管引流（ENBD），约1～2周后症状控制、全身情况好转，再行手术治疗，鼻胆管引流EST+ENBD（内镜十二指肠乳头切开加鼻胆管引流），另外一个显著好处是术前可以获得一个清晰的胆道造影片，对了解肝胆管结石的分布、部位有重要意义；对AOST病情危重的病人，先行PTCD（经皮肝穿刺胆管引流）缓解症状，效果颇佳。
3.6 预防术后残留结石发生 无论肝内肝外胆管结石,术后残石都有发生的可能。术前全面的检查，术中仔细的探查以及术后及时的补救，残石发生率即可大大降低。术前应做必要的常规检查，BUS检查虽可列为常规，但对胆总管结石正确诊断率仅有60%～80%。必要时应辅助CT、MRCP等其他检查。肝外胆管的特殊解剖应该确切掌握，常规的胆道探查仍属必要，但术中胆道镜的应用无疑对发现残石以及及时取出结石有着重要作用，应列为常规。在条件许可下，结合胆道造影、胆压测定对发现胆道残石或其他病变更为重要。对AOSC的处理，本院通常采用胆道探查引流，必要时也可采用PTCD及ENBD。在结石和病理因素很复杂，广泛多发的小胆管、末梢胆管内结石或肝胆管变异和胆管狭窄者，虽有胆道镜也难以取尽结石。可进行术中B超和胆道镜检查。在术中B超引导下常能取出。对于三级分支以上的残石，可以行肝段切除或肝面切开取石等治疗。对于肝内胆管结石，肝段切除彻底清除病灶、纠正胆道狭窄和畸形，再配合胆道镜取石，可有效地降低残石率。手术方式的选择也很重要。手术方式选择不当或未能进行较彻底的手术。未能充分的利用切开和矫正有狭窄的肝门、左右肝管或2、3级肝内胆管取石和肝叶、肝段切除等技术，残石发生率就高。LC（腹腔镜胆囊切除术）时，术中如发现胆囊管较粗，胆囊内为多发小结石，我们的体会是先用一钛夹夹闭胆囊颈管胆囊侧，靠胆总管侧剪开胆囊颈管，用分离钳由胆总管向胆囊管方向挤压胆囊颈管，直到胆汁流出通畅，可有效避免挤压胆囊致使胆囊内结石滑入胆总管及胆囊管内残留结石［7］。急诊手术或病情危重、意外出血等情况下，不容许进行复查的手术措施，术后要充分利用胆道镜经T管窦道进行碎石、取石等补救措施。
【参考文献】
1 黄志强. 我国肝内胆管结石外科治疗的现状--全国4197例手术病例分析.中华外科杂志, 1988, 26（9）:513.
2 石景森,王炳煌. 胆道外科基础与临床.北京:人民卫生出版社,2003：524.
3 Beyer KL.Endoscopic management of retained cystic duct stones. AmJ. Gastroenterology,1991, 2:232.
4 黄志强. 手术后胆管残石的过去、现状和对策.中国实用外科杂志，2000，20（9）：515.
5 石景森,王炳煌.胆道外科基础与临床.北京:人民卫生出版社,2003：22.
6 梁力建，黄洁夫，吕明德,等.肝切除术治疗肝内结石354例.中华外科杂志，1998,36（4）：209.
7 廖玉华,胡盘林,王德奇,等.腹腔镜胆囊切除184例临床体会.中华中西医杂志, 2005,6（5）:57.
（编辑：宋 冰）