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【关键词】 严重肝外伤 急性肝功能衰竭 成功救治
严重肝外伤后合并急性肝功能衰竭(acute liver failure，ALF)病情凶险，治疗棘手，病死率高，我院成功抢救严重肝外伤肝切除术后发生AFL 1例，现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，28岁，因掉入工作中的搅拌机，搅拌约1min后被救出，50min后急诊入院。P 138次/min,BP 70/40mmHg，R 32次/min。神志清，右侧上腹部皮肤擦伤痕，右下腹部腹壁约20cm×15cm大小全层腹部缺损，肠管裸露，腹部膨隆，叩诊移动性浊音(+)，腹腔穿刺抽出不凝血。平脐以下感觉痛觉障碍，大小便失禁。B超，双侧膈下间隙;肝肾间隙及腹腔内大量积液，肝包膜不完整。CT：右肝粉碎，在肝多处裂伤，X线L1椎体爆裂骨折，椎管变形并椎体脱位，右侧胸腔积液，右侧创伤性湿肺。RBC 2.47×1012;Hb 44g/L。
术中腹腔内吸出不凝血及血凝块4000ml余，右肝粉碎，右前叶膈面为中心不规则星状裂痕，自右冠状韧带裂至肝方叶，脏面、右前页脏面，经探查裂痕似有扩大，深达肝后下腔静脉。控制第一肝门;大块敷料填塞压迫，仍大量出血。结扎已毁损、破裂的右肝静脉，中肝静脉左内叶，切除毁损的右半肝及部分毁损左内叶。剩余左外叶及小部分在内叶肝脏创面用大网膜及肝圆韧带覆盖包裹，共出血约5500ml。P 120次/min;Bp 96/50mmHg;血气pH 7.32,HCO-3 16.4mmol/L,BE 6.2mmol/L,SBC 19.4/L，快速纠正低血容量。补液9000ml,其中红细胞悬液3800ml。给予5%NaHCO3纠正酸中毒，并以多巴胺，间羟胺维持血压。术后7天 TB76μmol/L;DB 21.7μmol/L,ALT 1144U/L,AST 1075U/L。第13天，ALB 23g/L,TB 254μmol/L;DB 112.6μmol/L。代谢性酸中毒(pH 7.32～7.35,HCO-3 14.6～18.2mmol/L,BE 7.2～4.3mmol/L,SBC 19.4～21.6mmol/L)。并有大量胸腹水。凝血酶原时间延长16.5s,TT 19.5s,APTT 37s,FLB 83.5mg/dl,建立深静脉通道，术后维持水电解质平衡，静脉给予支链氨基酸，促肝细胞生长素等，以辅助肝功能，促进肝细胞新生。给予新鲜血浆血小板悬液和维生素K等，纠正凝血机制障碍。间断补充人血白蛋白，纠正低蛋白血症和有效的抗感染措施，并在B超引导下反复抽放胸腹水，术后肝脏体积渐增大，术后65天,ALB 36g/L。TB 32μmol/L,DB 12μmol/L，凝血酶原时间12.1s，痊愈出院。
2 讨论
严重肝外伤病情非常凶险，合并肝静脉和肝后下腔静脉损伤，死亡率极高。本组1例肝损伤严重且合并截瘫。腹部开放伤，尽管手术抢救及时，而术后ALF的防治，仍然存在艰难和复杂的临床过程。
2.1 严重肝伤术后ALF原因分析 (1)创伤对肝脏的直接损伤是常见的原因：肝脏有质脆、双重血供的组织特性，损伤时出血量大，速度快。尤其肝脏挤压伤时肝组织的碾磋，导致缺血、缺氧，大面积肝细胞凋亡和坏死。(2)出血性休克，再灌注损伤对肝脏的损害，创伤，失血所致的低血容量，使肝细胞在创伤初期受到缺血、缺氧的影响。恢复有效血液灌注以及术中阻断第一肝门同样不可避免地造成再灌注损伤。(3)全身炎症反应综合征，对肝脏的影响：严重创伤时机体处于特异性的应激状态下。(4)输入大量库存血的影响，该患者在抢救休克治疗中，先后共输4000ml的库存血，其中会有大量代谢产物和破坏的细胞碎片;以及异体蛋白，破坏肝脏自身免疫功能。尤其在创伤的应激状态下，加重了肝脏损害。
2.2 严重肝创伤术后ALF的判断与预后 严重肝创伤后肝脏损伤往往是进行性的。本例患者第13天TB持续升高达254μmol/L,TB/DB比值2.3;酶的异常只是反应肝细胞的损害的程度。本例肝损伤术后早期ALT、AST均在800U/L以上。提示肝细胞的损害严重。故血胆固醇含量，凝血酶时间，血清总胆红素以及TB/DB比值，是临床判断肝功能和预后更重要的指标。
2.3 严重肝创伤术后ALF防治 (1)应遵循损伤控制外科(damage contror surgery,Dcs)原则[1]，尽早除病因，迅速建立有效的静脉通道和循环灌注，维持循环稳定，避免由于创伤、组织低灌注，输入大量低温液体以及乳酸蓄积所致的创伤后体温以及内环境紊乱。本组伤后出现低温，外周阻力增加，导致代谢性酸中毒，并呼吸性酸中毒，心律紊乱，肝功能异常等应视为多器官功能障碍综合征的临床阶段。在抗休克的同时，尽早开腹彻底止血，清除毁损肝组织，尽早恢复器官功能。
(2)早期积极有效的肝功能支持。极量切肝和大量失血时，酌情给予血小板悬液，纤维蛋白原，补充新鲜血浆以及足量维生素C、B族和维生素K。尽可能利用消化道营养，深静脉营养作为辅助，并增加葡萄糖用量，不用普通氨基酸和脂肪乳，以保护肝功能。
【参考文献】
1 石汉平，刘正军.损伤控制外科技术在腹创的应用.中华普通外科杂志，2002，17：120-121.