无张力性疝修补术在老年人腹股沟斜疝治疗中的应用

【摘要】  目的 探讨无张力性疝修补术在老年人腹股沟斜疝治疗中的临床应用价值。方法 对2004年1月-2009年12月50例60岁以上的老年腹股沟斜疝患者采用无张力性疝环充填式疝修补术的临床资料进行回顾性分析。结果 50例手术过程顺利，平均住院8天，随访半年至5年，术后无复发病例，无其他并发症。结论 无张力性疝环充填式疝修补术符合现代疝修补观念，具有操作简单，创伤小，恢复快等优点，是目前治疗老年人腹股沟斜疝的理想术式。

【关键词】  无张力性疝修补术;老年人

无张力性疝修补术是近年开展的新技术，因其具有符合人体解剖结构，损伤小、恢复快、复发率低等优点，目前已逐渐成为腹股沟斜疝修补术的首选方法[1]。我院于2004年1月-2009年12月共收治60岁以上的腹股沟斜疝患者50例，采用无张力性疝环充填式疝修补术，获得满意的治疗效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组50例病人均为男性，年龄60～82岁，平均72.4岁。病史为3～20年，其中疝囊位腹股沟部的有10例，其余的40例疝囊均脱入同侧阴囊内，其中1例疝囊巨大至20～18cm。术中将疝囊全切除34例，部分疝囊切除16例。

　　1.2 修补材料 无张力性疝环充填式疝修补术采用网塞修补装置(Mesh plug-patch):由圆锥形充填网塞(plug)和成形补片(Mesh)组成，均为聚丙烯单丝编织材料，具有不可吸收性、良好的抗感染力和组织相容性。

　　1.3 手术方法 均采用硬膜外麻醉，平腹股沟切口，切开腹外斜肌腱膜，首先在耻骨结节旁找到精索并将其游离。分离腹外斜肌腱膜，显露腹直肌外缘及腹股沟韧带，上缘超过弓状下缘3～4cm，下缘超过耻骨结节和耻骨面1.0～1.5cm，术中应小心分离疝囊和精索。可嘱病人咳嗽，观察疝块膨出部位，切开并分离疝囊至疝环口，关闭疝囊。注意位置不可过高，使大疝囊变成一个小疝囊，该小疝囊的大小至少要能容纳将要放入的充填网塞。此时要注意疝环大小，确认腹横筋膜强度与疝环周围解剖关系，放置锥状充填物并与疝环周围坚韧组织(如腹横筋膜、腹内斜肌、腹横肌腱弓、腹直肌外缘、腹股沟韧带)区别。用不吸收线缝合约6～8针或更多并固定一周，在精索后平整放置补片，补片下缘须超过耻骨结节1～2cm。补片四周与联合腱、陷窝韧带、耻骨筋膜、腹股沟韧带或耻骨梳韧带固定。缝合四周不留间隙，缝合间距0.5～0.7cm，严密止血，逐层关闭切口。

　　2 结果

　　本组患者全部治愈出院。术后切口疼痛为轻度，第2天即可下床轻活动。住院时间8天，术后出现急性尿潴留15例，经留置导尿管2～3天后拔除，能自行排尿。术后出现阴囊血肿2例(均为巨大斜疝)，可能术中分离疝囊创面大有关，经保守治疗，痊愈出院。术后伤口无感染及异物排斥情况，随访半年至5年无复发及其他并发症出现。3 讨论

　　腹壁强度降低和腹内压增高是引起腹股沟斜疝的根本原因。腹股沟斜疝的发病率约为1%～5%。非生理解剖性的高张力性修补是经典修补术的缺陷。由于它没有建立在修复腹横筋膜的基础上，不符合现代解剖学原理，效果较差，复发率为5%～15%[2]。在腹股沟斜疝的全部手术中，复发性斜疝的手术比例为13%～16%[3]。而无张力疝修补术是以腹股沟区解剖为基础的，用人工材料加强腹股沟管后壁，在修补时可做到正常解剖层次的对合，且不具张力，使其符合机体生理，各方面优于传统手术，从而为老年人腹股沟斜疝手术提供了一个很好的治疗途径。由于补片为聚丙烯单丝编织，其网孔>10μm，中性粒细胞能自由通过，故具有较好抗感染能力，本组患者无一例切口感染，无组织排异反应。

　　文献报道，无张力性疝修补术后复发率大约1%～2%。本组50例经随访未发现复发，可能与病例数较少有关。综合文献及我们的经验，为了防止术后复发，预防并发症，手术应注意以下几点：(1)围术期重视治疗致腹内压增高的原发病;(2)提倡精细的腹股沟区解剖，避免不必要的损伤，尽可能的恢复原有解剖结构，减少术后并发症;(3)固定网塞时应间断缝合6～8针或连续缝合，网塞应固定于疝环周围坚韧的组织上，如腹横筋膜、腹内斜肌、腹横肌腱弓、腹直肌外缘、腹股沟韧带，补片远端应超过耻骨结节缘1.0cm并固定于耻骨面的腱膜组织上，并确认此组织能承受足够的张力，不能缝到骨膜，以免术后疼痛。下缘要固定在腹股沟韧带或髂耻束上。补片应平整，缝合四周不留间隙，缝合间距0.5～0.7cm;(4)术中尽量减少不必要的剥离，严密止血，并预防使用抗生素，术后加强营养支持。

　　综上所述，无张力性疝环充填式疝修补术治疗老年人腹股沟斜疝，能修复受损组织，加强了腹股沟管后壁，杜绝疝的复发，实现了无张力修复，符合现代疝修补观念，具有安全、操作简单、创伤小、恢复快、疗效满意的优点。特别是年龄较大，在60岁以上的患者，由于本身机体组织的强力降低，同时可能合并有增强肠内压力的老年疾病存在，其临床斜疝术后复发率较高，所以我们认为无张力性疝修补术是治疗老年人腹股沟斜疝的理想术式，值得临床推广应用。

【参考文献】
  　1 马颂章. 疝和腹壁外科的现状与进展.中国普外基础与临床杂志，2003，10(1)：1-2.

　　2 唐健雄. 从腹股沟解剖谈行腹股沟无张力疝修补术的必要性.中国实用外科杂志，2001，21(2)：66.

　　3 唐健雄，华蕾，张狄. 上海地区腹股沟疝发病情况的初步流行病学调查.上海：中华医学会第十四届全国外科学术会议论文汇编，2001，70.