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【摘要】 目的 研究血液净化对高脂血症性胰腺炎的作用。方法 回顾性研究4年收治的高脂血症性重症胰腺炎，其中2007-2009年共21例，2005-2007年共20例为对照，两组除常规治疗外，2007-2009年21例均进行血液净化，结束后48h复查血淀粉酶、血脂、血糖及急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ)和CT严重指数。进行统计比较分析。结果 血液净化治疗后的高脂血症重症胰腺炎血脂、血淀粉酶、CT严重指数、APACHEⅡ评分明显下降。结论 血液净化对重症高脂血症胰腺炎能降低血脂、清除炎性介质、维持内环境稳定、治疗肾衰竭、降低死亡率有积极意义。
【关键词】 急性胰腺炎;高脂血症;血液净化
急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种严重威胁人类生命健康的疾病，临床表现为非常凶险的急腹症，发展迅速，并发症多，特别是重症胰腺炎(severe AP，SAP)死亡率高达20%～30%。随着人民生活水平的提高和饮食结构的改变，急性胰腺炎的病因也在发生变化。高脂血症目前已成为一个主要病因之一，由高脂血症引起的急性胰腺炎称为高脂血症性急性胰腺炎(acute hyperlipidemic pancreatitis,AHLP),近年来，国内外不少学者用连续血液净化治疗SAP已取得一定经验。笔者总结了本院收治21例高脂血症性胰腺炎进行连续性血液净化(CBP)治疗，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2005-2007年共收治AHLP重症胰腺炎20例，男13例，女7例;年龄24～49岁，平均34.2岁，未进行血液净化。2007-2009年共收治AHLP重症胰腺炎21例，男13例，女8例;年龄24～50岁，平均35.3岁，其中孕妇1例，21例均进行血液净化。SAP的诊断标准符合中华医学会消化病分会胰腺病学组《中国急性胰腺炎的诊治指南》(草案)[1]轻症胰腺炎CT分级为A、B、C，急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ)<8分，SAP的CT分级为D、E，APACHEⅡ>8分。其中并发症有急性肾衰竭6例，急性肺损伤(ALI)1例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)4例，感染性休克4例，急性心力衰竭6例，上消化道出血5例，多脏器功能衰竭(MOF)2例，两组病例并发症基本类似，无统计学意义，具有可比性。
AHLP除具有SAP的表现外，还有下列特征：(1) 有高脂血症病史;(2)发病后血清甘油三酯(TG)>11.3mmol/L;(3)起病前未饮酒;(4)排除其他原因。
1.2 研究方法 所有病人入院后均进行重症监护治疗，均采用禁食、持续胃肠减压、液体复苏、奥曲肽或生长抑素抑制胰腺分泌，加贝脂抗胰酶活性、应用抗生素预防感染、抑制胃酸分泌、3～7天后应用肠内营养或肠外营养，乌司他丁脏器保护，奥美拉唑预防应激性溃疡，根据呼吸状况和血气分析结果，给予气管插管、机械通气或高流量面罩吸氧。同时均使用中医中药：早期清胰汤胃管注入，温盐水灌肠，芒硝外敷以及降脂治疗(口服降脂药)，2007-2009年21例均早期进行血液净化。
1.3 检测方法 血淀粉酶用EPS速率法，血脂用终点法，血糖用氧化酶法，血液净化用美国Baxter公司生产的BM14机器，所用灌流器为珠海丽珠医用材料生产的HA型灌流器，一次性注射低分子肝素钙进行全身抗凝，将灌流器串联于血滤器之前，灌流4h后，取下灌流器继续血滤共48h，血流量250ml/min,前置换方式补充置换液。
1.4 观察指标 CBP治疗后临床症状、血淀粉酶、血脂、血糖、CT严重指数、APACHEⅡ评分,判断整体病情变化。
1.5 统计学处理 所有数据均采用SPSS10.0软件处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，用t检验进行显著性检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床症状改善情况 21例持续血液净化8h后，5例心慌、呼吸急促、烦躁患者症状逐渐缓解。4例休克患者治疗前需用升压药，治疗后逐渐减量，6例并发急性心力衰竭治疗后肺部啰音消失，心功能改善。5例机械通气治疗后4例氧合指数上升，成功脱机。6例并发急性肾衰治疗后尿量增多，肌酐正常。
2.2 血液净化后的生化指标、CT指数、APACHEⅡ评分 见表1、表2。表1 两组AHLP的血淀粉酶、血糖、CTSI治疗前后比较注：治疗前后比较，*P<0.05; 与对照组比较，△P<0.05表2 两组AHLP的APACHEⅡ、血脂比较注：治疗前后比较，*P<0.05; 与对照组比较，△P<0.05
2.3 临床转归 两组AHLP未行血液净化组死亡5例，2例并发多脏器功能衰竭及2例出现腹腔室隔高压综合征，1例出现真菌性败血症。进行血液净化组死亡3例,1例有基础慢阻肺病史，反复不能脱机，最后死于呼吸衰竭并发多器官功能衰竭，1例死于消化道出血合并多器官功能衰竭，1例死于感染性休克。出院时血液净化组血脂全部正常。血液净化持续48h。
3 讨论
高脂血症引起的AP有上升趋势，文献报道,约占AP的1.3%～12.3%[2],AHLP的机制可能与下列因素有关：(1)血粘度增高导致胰腺血液微循环障碍及胰腺腺泡细胞功能障碍;(2)来自胰腺外的脂肪栓塞，血清脂质颗粒聚集栓塞胰腺血管;(3)胰腺及其周围高浓度的TG被胰脂肪酶水解后，局部产生大量FFA，超出蛋白的结合能力，引起毛细血管栓塞或内皮损伤，而影响胰腺微循环。尽管AP病情的轻重与血脂高低有无相关性仍存在争议，但是一般认为高TG血症会加重病情，且与AP的预后和复发有一定关系[3]，大部分资料认为高脂血症与AP互为因果,且常见于家族性高脂血症和妊娠性高脂血症。所以预防和治疗高甘油三酯血症对预防AP有重要意义[4]。对于发病时间短、病情危重的患者(如胰性脑病、肾功能障碍、多脏器功能衰竭)积极使用血液灌流加血滤效果较好，笔者通过血液净化治疗AHLP明显降低甘油三酯，21例患者甘油三酯、胆固醇明显降低，APACHEⅡ减低，死亡率下降。但如不采取措施降低血脂,不但临床症状无法缓解,还可导致死亡率增高。其机制及时清除细胞因子和甘油三酯,HA型血液灌流器及其吸附剂是苯乙烯/二乙烯聚合物而成的大孔中性树脂，对细胞因子，内毒素芳香族氨基酸、短链脂肪酸、甘油三酯有吸附清除作用，血滤对中分子物质有较好的清除作用。用血脂吸附在短时间把血脂降到安全范围。同时Yeh、Mao等[5]报道血液净化治疗AHLP，均取得了一定疗效。SAP是胰腺自身消化启动的严重全身炎症反应性疾病，炎症细胞被激活并大量释放次细胞因子，由此产生的细胞因子级链反应是SAP病情加重的重要原因。在并发严重的细菌感染、内毒素血症加剧时已处于激发状态的免疫内皮细胞系统会发生更加剧烈的反应，引发瀑布样效应，导致炎症失控，出现系统性炎症反应综合征(SIRS)，继而导致多脏器功能不全(MODS)，MODS是导致SAP死亡的主要原因。因此炎性介质在SAP的发展过程中具有极其重要的作用。CBP在危重病医学中显示其独特的功效，其通过高分子材料滤器的强大对流、吸附作用，缓慢持续大量有效清除体内炎症介质，清除内毒素，改善肺部气体交换，维持稳定血流动力学，减轻液体负荷过重，维持水电解质、酸碱平衡和内环境稳定，改善肾功能，降低死亡率。同样，SAP早期使用血浆超滤治疗，解决促炎细胞因子引起的过度炎症反应，从而阻止病情的发展，有利于纠正促炎细胞因子过度释放和促/抗炎细胞因子失衡，使病情减轻。笔者通过研究21例AHLP患者进行血液净化，每天不间断进行共48h，症状明显改善，且明显减少炎性介质，减轻炎症反应，从而减轻SIRS反应，减少MODS发生，同时使血脂降在安全范围，减轻病情，减少复发，对于急性肾功能不全且伴水钠潴留者以及多脏器功能不全更有积极意义，总之使死亡率下降，其中血液净化组21例患者死亡3例，存活18例，差异有显著性，P<0.05,SAP存活率85%，高于同期文献报道。所以笔者认同早期行血液净化是SAP重要的治疗手段之一[6] ，对高脂血症胰腺炎有重要意义，必将受到临床专家的高度重视。
【参考文献】
1 中华医学会消化病分会胰腺学组.中国急性胰腺炎诊疗指南.中华消化杂志，2004 ，24(3)：190-192.
2 Chang MC,Su CH,Sun MS,et al.Etiology of acute pancreatitis-amulti-center study in Tai wan.Hepato Gastroenterology,2003,50(53):1655-1657.
3 吴建新，陈源文，罗声政，等.急性胰腺炎合并高甘油三酯血症的发病类型和预后.中国实用内科杂志，2004，24(9)：667-670.
4 尤和谊，蔡瑞.高脂血症对大鼠急性胰腺炎发生的影响.肝胆胰外科杂志,2005，17(1)：26-28.
5 Mao E, Tang Y,Zhang S. Formalized therapeutic guideline forhyperlipidemic severe acute pancreatitis. World J Gastroenteroh,2003,9 (17):2622-2626.
6 王兴鹏.重症急性胰腺炎的临床治疗策略.中华急诊医学杂志，2006，15 (2)：101-102.