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【关键词】 益视疏糖胶囊 玻璃体腔注药 糖尿病性黄斑水肿
糖尿病性黄斑水肿是视力受损的主要原因之一。临床上一直探索其更有效的治疗方法,玻璃体腔注射曲安奈德结合中药口服，治疗中贯彻主要从脾、从虚、从瘀、从水辨证的思路，活血化瘀、燥湿利水法对减轻黄斑区水肿有效，可以改善糖尿病视网膜病变所致黄斑水肿患者的视力，对视网膜下液的吸收是一种有效的治疗方法。现将观察研究报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
诊断主要通过荧光素眼底血管造影(FFA)和视网膜光学相干断层扫描(OCT),FFA显示黄斑呈局限性或弥漫性荧光素渗漏,OCT可以客观地、精确地测定视网膜厚度和黄斑的总容积,并以数值表示。DR分期参照全国眼底病协作组1985年制定的“糖尿病视网膜病变分期标准”。
1.2 一般资料
在2006-2009年对糖尿病视网膜病变增殖期病变伴有不同程度黄斑水肿治疗中设观察组及对照组：观察组72例109只眼，年龄56～74岁，治疗予益视疏糖胶囊口服配合曲安奈德玻璃体腔注药对不同程度黄斑水肿治疗观察;对照组，单纯曲安奈德玻璃体腔注药组共63例97只眼，年龄52～70岁。对以上分组病例视力、眼底血管荧光造影、相干光学断层扫描疗效观察。两组病例平均糖尿病视网膜病变所致黄斑水肿的平均发病时间是(12.8±3.2)个月，随访时间为1个月、3个月、12个月。所有病例治疗前接受治疗64只眼，其中经激光治疗21只眼，对患有青光眼及高眼压症的患者排除在本研究之外，所有病例血糖、血压、血脂药物控制基本在正常范围。
1.3 方法
所有病例均根据FFA结果分组，分别采用曲安奈德注射液玻璃体腔注药。观察组入院后口服益视疏糖胶囊，每次4粒，每日3次，连续口服3个月为1个疗程;对照组入院后口服曲克芦丁片0.2g，日3次，连续服药3个月，两组均局部用抗生素眼液日3次点眼，第3天曲安奈德玻璃体腔注药。治疗前检查视力、眼压、散瞳眼底检查和眼底荧光造影。治疗后每2周检查视力、眼压和眼底，1个月、3个月、12个月后复查视力及眼底荧光造影。
1.3.1 玻璃体腔注药
局麻下曲安奈德注射液(浙江仙琚制药)4mg(0.1ml)在颞上方距角膜缘后4mm处垂直刺入玻璃体腔中心部位注入，前房穿刺降眼压。
1.3.2 中药
益视疏糖胶囊方药组成：丹参20g，葛根20g，太子参20g，仙鹤草15g，黄芪15g，女贞子15g，园参15g，地骨皮10g，生地10g，玉竹10g，桃仁10g，红花10g，山药10g，菊花10g，郁金10g，枳壳10g，炙甘草15g，山楂20g，苍术10g，组方由本院制剂室制成成药，每瓶60粒。
1.3.3 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定标准：视力稳定或提高1行以上为有效,视力下降为无效;2组黄斑中心1 mm直径区域视网膜平均厚度减少为有效,增加为无效。
1.3.4 统计学方法
计量资料以x±s表示,自身前后比较和组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验。所有资料均采用SPSS11.0统计软件进行统计分析。
2 结果
见表1、表2。两组视力均于治疗后提高一行，在治疗后2周及1个月内两组对比视力增长无明显差异，最佳矫正视力相比差异无显著性(P>0.05)，用药3个月后观察组最佳矫正视力明显高于对照组，对照组视力提高未达到一行，相比差异有显著性(P<0.01)。随访12个月观察两组视力变化，观察组视力提高2行，26只眼有效，对照组视力提高1行，18只眼有效，应用单因素方差分析，相比差异有显著性(P<0.01)。治疗后观察组2只眼无效，对照组7只眼无效，视力无提高。表1 两组DME患者视力改善情况比较 表2 两组DME患者治疗前后黄斑中心1mm视网膜平均厚度变化
3 讨论
祖国医学中没有明确提出“黄斑水肿”的病名，目前我们认为本病属“消渴”范畴，《素问·至真要大论》说“诸湿肿满，皆属于脾”，《诸病源候论》谓“经络痞涩，水气停滞”，《血证论》曰“瘀血化水，亦发为肿”。这就说明，黄斑水肿应从脾肾而治，其病机为气阴两虚，瘀血阻络。因此在辨证施治的基础上给予补气利水、活血化瘀之剂，益视疏糖胶囊方中黄芪补中益气、升阳，丹参活血通络，凉血生津两合为君药，有益气养血，活血通络之效。臣以桃仁、红花、郁金，益气养血，加强活血通络之功，瘀散明目，目以血为本，损则伤血，气血失和，脉道阻塞，通过治疗我们体会在糖尿病性黄斑水肿治疗中配合中药应用发现活血祛瘀药物能够改善糖尿病性黄斑水肿引起眼的视网膜毛细血管循环障碍、减少缺血区形成、视网膜变性等。由于黄斑水肿吸收的快慢对糖尿病性视网膜病变的视力预后有重要意义，尤其中心凹附近的水肿对视力的影响最大，而这恰恰是不能进行激光治疗的部位。另一方面DME在脏腑归属上主要与脾关系密切,脾虚湿盛是本病的病机关键，因此,DR发生黄斑水肿主要从脾、从虚、从瘀、从水辨证，治疗中发现燥湿利水对减轻黄斑区水肿有效，观察组中黄斑水肿减轻在用药后3个月明显，而对照组中以治疗后1个月明显，两组比较差异有非常显著性(P<0.01)。眼为精窍，络涩滞而郁遏，精华不得上运;枳壳行气宽中与补益活血药同用，上通精窍，下可破气除胀，消导积滞，配女贞子、地骨皮、仙鹤草和阴阳，养阴生精，以封肾气，使水谷精微不致从肾走，苍术燥湿健脾，有“敛脾精不禁，治小便漏浊不止”，园参滋阴降火，二者相伍可以制其偏而展其才，即能健脾又能滋阴，山药补脾益肺，益精固肾，对后期黄斑水肿的吸收有益，通过3个月及12个月随访观察发现观察组黄斑区视网膜厚度明显变薄，视网膜下液吸收明显。诸药合方，益气活血与滋阴固肾并重，活血破瘀而不伤阴，滋补阴阳而不敛邪，使气血调和，阴液复，诸症自解。现代医学对DME发病机制尚未完全阐明，近年来采用此类药玻璃体腔内注射治疗一些难治性眼部疾病，临床中显示良好的短期疗效，且无明显的近期视网膜毒副作用，为临床上治疗黄斑水肿、脉络膜新增生血管、抑制玻璃体视网膜病变等开辟了一条新途径，本科治疗中发现长期应用中药随访12个月观察两组视力变化，观察组视力提高2行，26只眼有效，对照组视力提高1行，18只眼有效，相对于单纯玻璃体注药治疗效果持续时间长。而在黄斑区域，所有这些变性又会引起脉络膜来源的新生血管即CNV的生长，故方选活血益气养血为主药，使窍道通利，气血调畅，无使凝滞，配生地、葛根入营入血以清营凉血，使气血两清，减缓新生血管的生长，这方面在此次研究中无临床对比性，待进一步观察。
综上所述，认为单一方法治疗糖尿病性黄斑水肿方法相对局限，结合中药治疗后对水肿后期吸收效果明显，其标本同治的思路通过临床观察取得较好疗效。