【摘要】 目的  探讨青年大肠癌的临床特征。 方法  分析36例青年大肠癌临床资料，分别就其发生率、临床表现、病理特点和治疗方法等问题进行了分析。 结果  青年大肠癌症状易隐匿混淆、误诊率高、恶性程度高、晚期病例多、复发率高、疗效预后差。 结论  采用“三明治”疗法及术中应严格无瘤技术、对中低位直肠癌实施全系膜切除术可有效地降低术后复发率.对保肛手术要严格合理掌握适应证，并特别强调早期诊断、早期治疗的重要性。

    Cinical characteristic analysis of36cases with juvenilecancer of large intestine 

    Hu Shaoyong

    The General Hospital of Daye Non-Freeous Metals Co，Huangshi，Hubai435005.
   
    【Abstract】 The clinical data about36cases with juvenile cancer of the large intestine were analyzed succes-sively，and its，incidence，clinical symptoms pathologic features and method of treatment，etc.were discussed.It is be-lieved that the symptoms is latent and obscure，the rate misdisgnosis is high，the malignant level is high，the case of late period is much，，the curative effect and prognosis is bad.Adopting teeatment method of“sandwich”，performing non-tumour technology during operation and performing total mesorectal excision in treatment of middle-low rectal cancer may reduce rate recurrence rate arfter operation efficiently.The indications for the operation in anus-preserved are should grasped strictly and properly，and emphasize especially the early diagnosis and early treatment is impor-tance.

    【Key words】 cancer of the large intestine juvenile characteristic clinical analysis

    大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是较常见的恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤的第4位，大肠癌发病率渐增高且有低龄化的趋势，青年大肠癌有恶性程度高、早期易发生转移、易延误诊断、预后差等特点。我院自1994～2003年共收治30岁以下大肠癌36例，占同期收治的大肠癌总数的14.5%，现就其临床特点进行分析。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组36例中，男22例，女14例，年龄最小者17岁，20岁以下4例，占11.1%，21～30岁15例，占41.7%，30～35岁17例，占47.2%，平均年龄28.5岁。直肠癌21例，占58.3%。

    1.2 临床表现 见表1。大肠癌早期症状隐匿轻微，易与其他常见病相混淆，右半结肠癌的临床症状以贫血、腹部肿块、全身中毒症状为主要表现，左半结结肠癌的主要是肠梗阻、便秘、腹泻、便血。直肠癌的直肠刺激症状尤为明显是其特点，如排便次数增多、形状色泽改变、血粘液便等。

    2 治疗方法及结果

    36例均行手术;15例结肠癌中，乙状结肠癌根治术3例，姑息性切除1例，因腹腔广泛转移而仅行剖腹探查1例;左半结肠癌根治术2例，先行一期横结肠造口减压术、二期行根治术1例，姑息性切除1例;横结肠癌根治术3例，行剖腹探查1例;右半结肠癌根治术1例，行一期盲肠造口术、二期行根治术1例，根治术11例5年生存7

    表1 36例青年大肠癌临床症状及体征 例（略）

    例（46.7%）;直肠癌21例，分别为Miles术式7例，Dixon术式6例。Bacon术式2例，Hartmann术式2例，单纯乙状结肠双腔造口术2例，剖腹探查术2例，根治术15例5年生存6例（33.3%）。全组根治率66.7%（24/36），根治切除病例中5年生存36.1%（13/36）。姑息性切除及探查造瘘术式均于手术后4个月～1年死亡，平均生存期7个月。

    3 病位、病理分期及组织分类

    结肠癌15例，其中乙状结肠癌5例，降结肠癌4例，横结肠4例，升结肠2例;直肠癌21例，其中低位直肠12例（包括肛管鳞癌1例），中上位直肠癌9例。病期:Dukes分期，A期3例（8.3%），B期5例（13.9%），C期19例（52.8%），D期9例（25.0%）。病理类型:分化良好型9例（25.0%），其乳头状腺癌3例，管状腺癌6例。分化不良型27例（75.0%），其中低分化腺癌14例，未分化腺癌6例，粘液腺癌12例，印戒细胞癌3例，鳞癌1例。

    4 讨论

    我国大肠癌发病具有以下特点:（1）直肠癌比结肠癌发病率高约1.5:1，（2）低位直肠癌所占比例高约占75%，（3）青年人比例高约占10%～15%。本组青年大肠癌36例，直肠癌21例，结肠癌15例，约占1.4:1;其中低位直肠癌12例，约占76.1%，符合以上特征。青年人大肠癌的疗效及预后均不甚理想，其主要原因是:（1）青年大肠癌恶性程度高，本组分化不良型占75.0%，明显高于同期成人组的41.5%，而分化较好的腺癌却明显低于同期成年组的59.5%，由于分化不良型腺癌恶性程度高，呈浸润性生长，极易向周围组织侵犯，造成淋巴、血道扩散，易发生早期转移。因此，青年人大肠癌中，病期以Dukes C、D期为多，本组为77.8%（52.8%+25.0%）。（2）由于青年大肠癌恶性程度高，病期晚，造成手术根治率低，术后复发率高。而由于直肠位于狭窄的骨盆腔内，与泌尿、生殖器官和重要的血管、神经毗邻贴近，外科处理空间受到较大的限制 ［1］ ，使得直肠癌的复发率又明显高于结肠癌。不论单纯局部复发或局部复发伴远处转移，处理起来都非常棘手。因此特别强调注意各个环节，综合防治。采用术前放疗、诱导化疗，手术治疗，术后再放疗、诱导化疗的“三明治”疗法。手术中严格无瘤技术的操作，具体为术中动作轻柔忌粗放，不接触癌灶，肿瘤以多层纱布或医用胶封闭;结扎相应血管系膜，以防止挤压致癌栓进入血液、淋巴回流，减少血行转移和淋巴转移的可能性;肠管远近端用纱布条扎紧，并向腔内注入5-FU30mg/kg，以防瘤细胞在肠腔内扩散、种植，;远近端切缘距离应充分，尤其是直肠癌保肛术式，远端切缘应保证距癌肿5cm等等;强调TME（total mesorectal excision）原则，1982年，英国学者Heald等首次全直肠系膜切除术，对于降低中下段直肠癌根治术局部复发率具有重要意义，1992年他们又报告152例直肠癌患者按原则实施直肠癌根治术，局部复发率仅2.6%，TEM原则在直肠癌的根治中得到了广泛的应用。其要点是:在直视下进行锐性分离，保持盆腔筋膜所包裹的直肠膜的完整无损。沿盆筋膜脏层与壁层之间锐性分离，避免损伤脏层和壁层，并一并切除肿瘤下5cm的直肠系膜。是降低局部复发的有效措施。因为即使淋巴结尚未受侵，直肠系膜内亦常隐藏着腺癌细胞巢，而传统的钝性分 离直肠的操作方法，不但直肠系膜切除不全，导致癌细胞的残留，而且极易引起癌细胞的扩散、种植 ［2～4］ 。值得注意的是由于青年直肠癌患者保肛愿望明显较中老年患者强烈，保肛手术率较高。我科自使用双吻合器以来，青年患者要求保肛者明显增多。由于把保肛率作为衡量一个外科医生技术水平的标准，加之，过分听从患者的主观愿望，不适当地把扩大保肛手术的适应证。如本组1例27岁的男性直肠低分化癌患者，虽然肿瘤周径未及肠管的1/2，但癌肿距肛缘仅5cm，坚决要求保留肛门，行Dixon吻合器保肛术式，术后经放疗、化疗，仍于术后9月复发，虽勉强保住了肛门，但未达到根治目的。有文献报道曾对青年期直肠癌（<30岁）的特点进行研究，结果表明，大部分为分化差的低分化腺癌及黏液腺癌。多具有很强的向间质及周围浸润的能力，易造成淋巴结转移，且壁内逆向浸润的距离相对较远，行保肛手术应持谨慎态度 ［2］ ;因此严格合理地掌握保肛手术的适应证是一个不能松懈的原则。虽然近年来人们的卫生保健知识和医院的检测手段不断提高，但由于青年人大肠癌早期临床症状无特异性，与许多常见病易混淆，加之部分临床医师警惕性不高，疏忽直肠指诊及必要的进一步检查措施，仍有部分患者常误诊为内痔、慢性肠炎、痢疾等常见疾病。我院位于城乡结合部，城区居民就医方便，卫生保健较好，患者往往在早期就能得到诊断和治疗，而农村、流动打工人员由于缺乏对疾病的认识或受经济状况等制约，往往就医时，已是中晚期，错过了最佳的治疗时机，对此我们感触颇深。由于早期的治疗对术后复发率高低、术后生存期长短、直肠癌能否保留肛门影响很大，故早期诊断就显得极为重要。对原因不明的排血便或粘液便、排便习惯及大便性状改变、腹部不适、腹泻、腹部包块并消瘦低热等症状的患者，应及时进行直肠指诊、纤维结肠镜及活组织病理检查。我们于2001年后进行直肠指诊脱落细胞学检查，对中低位直肠癌的早期诊断很有帮助 ［5］ 。

    参考文献

    1 陈峻青.重视大肠癌复发、转移的临床研究.中国实用外科杂志，2002，22（6）:321.

    2 Head RJ，Ryall.RDH.Recurrence and survial after total mesorectal ex-cision for rectal cancer，Lancet，1986，110）:1479.

    3 Heald RJ，Husband EM，Ryall RDH.The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence?Br J Surg，1992，69（6）:613.

    4 董新舒.腹膜返折以下直肠癌保肛手术的几个问题.中国实用外科杂志，1999，19（6）:378-379.

    5 郭作文，郭涛，马虹飞.直肠指诊细胞学检查在直肠癌诊断中的应用.中国肛肠病杂志，2001，21（4）:30-31.

    作者单位:435005湖北省黄石市大冶有色总医院