点击显示 收起
The value of small needle aspirate pathology
on the early diagnosis of breast cancer Wang Yongcai，Li Xiaolan，Zhao Chengyan，et al.
Laboratory Depatment，Second Affiliated Hospital，Dalian Medical University Liaoning116027.
【Abstract】 Objective To study the value of small needle aspirate pathology on the early diagnosis of breast cancer.Methods 39909cases of breast swelling are diagnosed and type-diagnosed by the small needle aspirate pathology.Some patients'six parameters of nucleus and nucleolus NorAg，ploidy of DNA，apoptosis gene induced by fas，mutant P53were detected.Results Fine needle aspirate pathology has important diagnosis value on diagnosing and type-diagnosing breast swelling.It's especially advantages on the early diagnosis，finding and treatment of breast cancer.Combined with NorAg，ploidy of DNA，Fas and P53;the success rate of puncture is100%，early diagnosis rate is24.96%，general diagnosis correcting rate is96.6%，which is highest historically.Conclusion Small needle aspi-rate pathology is simple prompt，exact，safe，economic and has high exact rate.It's valuable on the early diagnosis and finding of breast cancer.And it's valuable on correct type-diagnosis of breast cancer，evidently superior to the tradi-tional diagnosis methods.It's worth wide spreading.
【Key words】 small needle aspirate pathology breast cancer early diagnosis value
乳腺增生及乳腺纤维腺瘤，是女性常见疾病。其发病率占40%～50%，乳腺癌又是女性恶性肿瘤发病最高的一种，严重危害人类生命安全，本科研利用小针头针吸细胞形态检验诊断对我院39909例乳腺肿大病人进行针吸细胞检验诊断和分型诊断研究应用，现报告如下。
1 材料
本组收集我院门诊、住院及外院会诊乳腺肿大病人39909例，其中男45例（占0.1%），女39864例（占99.9%），年龄8～89岁，平均38.4岁，根据国际国内乳腺癌分型诊断标准。
2 方法
常规消毒，选用一次性5～10ml塑料注射器，优选有价值的乳腺肿大部位，进行多方位穿刺针吸取材，涂片，干后，进行瑞-姬混合染色，进行细胞形态学因子（核、核仁、胞浆、形态结构），部分病人进行核仁组成区嗜银蛋白（NOR-Ag）、DNA倍体分析、Fas诱导细胞凋亡基因、突变型P53抑制细胞凋亡基因分析、微核、锌原卟啉（ZnP）观察研究，最后经过临床资料（病理组织学、CT、MRI、彩超、乳腺红外线扫描仪等）分析比较，结果见表1、表2、表3、表4。
表1 39909例小针头乳腺针吸细胞学诊断研究 病种 例数（略）
表2 乳腺良恶性疾病NORAg观察研究（略）
表3 乳腺癌DNA、Fas诱导凋亡基因、（略）
表4 乳腺良性疾病形态学6项参数相互比较（略）
3 讨论
乳腺疾患是临床多发病，常见病 ［1，5，6］ 。本组39909例，占我院同期细胞学检查总数14.6%，仅次于淋巴结肿大疾病。分别与同济医科大学、湖北肿瘤医院统计占13%和15%相近 ［9］ 。据目前统计资料表明，该疾病在妇女发病率约占40%～50%，我院发病率60.9%，其乳腺癌发病率以每年2.4%的速度持续上升，本文乳腺癌发病率25.3%，名列女性肿瘤第一位 ［1，2］ ，乳腺癌病死率以39.32%速度上升，而早期乳腺癌有90%可治愈，中、晚期5年生存率分占70%和45%，因此乳腺癌早期诊断，早期发现、早期治疗非常重要 ［1，2，4，5，8］ 。小针头穿刺针吸细胞学检查具有创伤小，取材广泛，定位准确，结果可靠，经济实用，可早期诊断等优点。仅用20min即可发出准确报告。本项工作历经40多年临床观察研究，准确率在90%以上，尤其经过应用细胞形态6项参数，使本组乳腺良、恶性疾病符合率高达94.8%，其中早期癌3375例，占24.96%，再结合形态因子（NF）及细胞结构变化，NORAg观察研究，使乳腺疾病诊断准确率提高到98.6% ［1，2，4，5，7，8］ ，明显高于其它传统方法，在国内外处于领先地位，是乳腺癌早期诊断重要方法。
3.1 乳腺疾病6项参数意义 （1）乳腺良性疾病细胞形态学6项参数接近正常，XM<1μm;XN<1μm;Xn/XN<0.11;nA<1.0μm 2 ;NA<60μm 2 ;nA/NA<0.015。（2）非典型增生核异质细胞学6项参数明显高于乳腺良性疾病，又明显低于乳腺恶性疾病，介于二者之间，1μm<Xn<2μm，10μm<XN<15μm，0.12<Xn/XN<0.15，1.2μm 2 <nA<3μm 2 ，60μm 2 <NA<150μm 2 ，0.015<nA/NA<0.03。（3）乳腺恶性病Xn>3μm;XN>16μm;Xn/XN≥0.2;nA>8μm 2 ;NA>160μm 2 ;nA/NA>0.03。本文研究结果表明，大核>20μm;大核/小核>2倍，核仁>4μm，核直径>11μm的细胞占同一涂片检测细胞数的50%以上即可诊断乳腺癌。按上述标准本文有70%以上符合而应用6项参数平均值对乳腺癌早期诊断更有重要意义 ［3，4，8，14］ 。
3.2 核仁组成区嗜银蛋白（NORAg）价值 在850例乳腺穿刺细胞学中，乳腺癌391例，NORAg（7.76±1.89）;乳腺重度不典型增生69例，NORAg（2.97±0.89）;乳腺良性疾病590例，NORAg1.91±0.99;相互之间有显著差异，P值<0.001。因此，NORAg可作为乳腺良恶性疾病鉴别诊断 ［3，6，8］ 。3.3 乳腺穿刺细胞学DNA倍体分析、Fas诱导细胞凋亡基因、突变型P53抑制细胞凋亡基因观察研究 本组DNA倍体分析有109例占55.5%病人发现异倍体细胞峰，与文献报道相似 ［17］ 。Fas诱导细胞凋亡基因96例占50.3%病人异常，测定值<20，突变型P53抑制凋亡基因正常值为0，>5有意义，本组无一例异常，提示DNA、Fas、P53，仅能做乳腺疾病诊断的参考指标，而不能做乳腺疾病最后诊断指标 ［6，8］ 。
3.4 乳腺针吸细胞形态学异常改变及特殊结构变化意义
3.4.1 细胞形态相似，特殊结构不同 比如，乳腺增生与乳腺纤维腺瘤二者腺细胞形态极其相似，很难鉴别，前者可见腺细胞呈大汗样变，缺乏黏液间质，但后者瘤呈双极裸核，并可见单核、双极腺细胞伴特殊猩红粘液颗粒及粘液间质出现，有助于鉴别诊断。又如乳腺硬癌与乳腺髓样癌，虽然癌细胞形态相似，但前者涂片间质多，背景呈油滴状空白区，癌细胞稀少;而后者涂片间质少，癌细胞呈成堆成团密集出现，二者呈明显对照。又如小叶癌癌细胞体积小，无乳头溢出液，多见于绝经前妇女，由不典型增生而来，不浸润乳晕区 ［3，6，8，9］ 。
3.4.2 特殊异常细胞诊断价值 特殊异常细胞的出现，对乳腺诊断及分型诊断价值极大。比如找到派杰氏细胞，提示湿疹癌;找到郎罕氏细胞，提示乳腺结核;找到较多鳞癌细胞及角化鳞状上皮细胞，提示乳腺鳞癌;找到戒指样癌细胞及粘液物质，提示乳腺粘液癌（胶样癌），大嗜酸细胞癌是大汗腺样癌特殊类型，又如找到双极裸核和单极、双极异常涂片细胞，提示纤维腺瘤恶变 ［1～3，9］ 。
3.4.3 特殊异常病理形态 癌细胞巨大，核大多为裸核，核仁多呈巨大、畸形、深染，细胞大小不等，多为乳腺单纯癌病理形态异常改变;又如乳腺腺癌，癌细胞多呈腺体结构排列，核偏于一侧，胞浆偏碱，核浆含有多呈弥漫空泡，又是该癌突出形态特征;再如乳腺髓样癌，胞浆空泡罕见，但浆内充含较多大小不等紫红色颗粒，为其特殊病理改变，又如黏液糊和癌细胞岛是乳腺黏液癌重要结构特征，印戒癌胞浆内可见大小不等空泡，充满粉红色黏液呈眼瞳孔样和靶心样包涵体结构为该癌突出结构特征;小管癌，癌细胞呈指状、球状、腺泡状或小管状 ［1，3］ 。
3.4.4 相关细胞出现意义 乳腺髓样癌，往往在成堆成群癌细胞团内外可伴有较多淋巴细胞出现，与机体对肿瘤免疫作用有关为本癌特点。又如湿疹癌涂片背景中可见到较多中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、鳞状上皮细胞，纤维细胞等炎性细胞出现及破坏碎屑。再如乳腺鳞癌可伴有角化鳞状上皮细胞出现为其特征。浆细胞乳腺炎涂片可见大量浆细胞及淋巴细胞。浸润导管癌60%涂片背景有坏死和细胞碎屑出现 ［1～3，7，8］ 。
3.4.5 细胞形态与预后关系 一般认为癌细胞团越少（<10个细胞）占优势者预后不好，提示癌细胞粘着力下降而 容易造成转移 ［1～8］ ，反之预后较好。富脂质癌，癌细胞呈泡沫状，含大量中性脂性物质，而无黏液，PAS阴性，预后较差 ［2，8，10，11］ 。
3.4.6 乳腺癌手术时间选择 乳腺癌穿刺不能造成乳腺癌的扩散，一般在乳腺穿刺1周内做手术较好，文献记载，在月经周期的头几天或月经后半个月，生存可延长，这因3～12天间孕稀二酮还原法抵抗荷尔蒙激素，会促使手术留下癌细胞再生 ［1，2］ 。
3.4.7 针吸细胞学与病理切片二者关系 二者各有所特长，我们认为针吸细胞学取材广泛，多方向、多部位、多层次反复穿刺，再加上瑞氏-姬姆萨全显染色，可全面详尽观察细胞结构特点，因此准确率较高。文献记载，有0.8cm大小乳腺肿物，同时做针吸细胞学及病理组织学检查，前者可见典型癌细胞，后者做一次、二次、三次、四次、五次……，未见癌细胞，直到将肿物做22次切片时才找到典型癌细胞，提示病理切片有局限性 ［1，4，6，7，15，16］ 。因此那些用病理组织学来对照针吸细胞学检查结果，肯定是形而上学陈旧保守的观点，但病理组织学在乳腺癌分型诊断上占有优势。
3.4.8 乳腺肿物性状与疾病诊断关系 一般来讲，乳腺纤维腺瘤外缘光滑，活动较好，分界清楚，较硬;而乳腺增生肿物外缘分界不清，较软、肿物弥漫肿大。而乳腺癌肿物可<0.5cm，也可>20cm。因此不能以肿物大小分良恶性。又如炎性乳腺癌与恶性乳腺炎极相似，前者乳腺表面大面积红肿，皮肤呈桔皮状，但无明显肿物，可查到大量癌细胞，而后者是炎性细胞为主导细胞成分。再如乳头凹陷不但多见于乳腺硬癌、乳腺髓样癌、炎性乳癌、乳腺淋巴瘤等恶性乳腺肿瘤之中，也会在硬结乳腺炎、乳腺结核等良性疾病中出现;乳腺胶样癌由于脂肪萎缩而使乳头突出呈特征性增大，又是该病独特表现。乳头状癌多发于50～60岁妇女，好发于乳晕附近，常伴有乳头溢出液出现。分泌型癌，多发于儿童，乳腺肿物较小，常<2cm，预后较好 ［1，3，7，8］ 。
3.4.9 乳腺针吸细胞学与CT、MRI、彩超、红外线扫描仪等仪器关系 一般CT、MRI、彩超、红外线扫描仪等仪器，在乳腺肿物>3mm以上才能发现，彩超肿块在5cm时，诊断准确率达90%以上，而细胞学及肿瘤标志物可在1mm即可发现，但CA153乳腺标志物有时找到典型癌细胞，该指标却呈阴性反应，提示这些指标不能做最后诊断依据 ［1，4，8，16，17］ 。因此，乳腺针吸细胞学检验诊断既快速又准确;既安全又经济实用。便于推广，并可以代替冰冻切片。
3.5 乳腺穿刺注意事项
3.5.1 细胞学检查结果必须取材准确 每次检查结果只能代表本部位、本次诊断结果，那些仅做1～2次部位病理切片，或仅做3张病理切片，或一、二次不全面穿刺细胞学涂片检查，就否定一切的做法，势必给诊断带来错误。国外病理专家指出，在0.2cm大小肿物要做200张以上病理切片方能做出正确的诊断 ［1，5，9］ 。
3.5.2 乳头溢出物与针吸细胞学检查关系 一般来讲，乳头溢出物对乳腺导管疾病诊断价值较大 ［1，2，4，8］ ，但对非导管乳腺疾病诊断远不及针吸细胞学诊断价值 ［1，2，8］ 。乳头溢出物涂片，一般多以泡沫细胞、组织细胞、巨噬细胞为主，这些表现并非是诊断导管扩张症唯一特征，因为许多乳腺疾病，甚至包括乳腺导管癌、乳腺导管瘤，当癌瘤细胞未脱落下来或者脱落太少时，涂片多以上述细胞为主体，很难发现癌瘤细胞，故要反复多次查找，避免误诊。另外，乳头溢液只能在1%的乳腺癌中出现，故出现乳头溢出物大多数是良性疾病，必须进行肿块穿刺才能确诊 ［6～8］ 。
3.5.3 涂片中出现异形细胞的良性病变 良性腺细胞、上皮细胞通常核较小，但也有例外，如合并炎症囊肿其覆盖的上皮细胞有时会出现非常明显的异形细胞———增生大汗腺化生细胞，部分增生鳞状上皮样细胞增多，可见巨大核仁及粗糙染色质，易误诊为恶性细胞。但上述细胞排列规则，边界清楚，单层排列，核浆比例减低，同时并伴炎性细胞出现，而穿刺吸出囊液后，结节消失为其主要良性特征;又如继发性梗死纤维腺瘤，灶性上皮细胞，核增大，而不规则伴明显核仁，但背景可见坏死组织碎屑及其它良性细胞改变，有助于鉴别;再如脂肪坏死，临床上看酷似癌细胞形态，但穿刺看到较多单独肥大的组织细胞，增生的纤维母细胞，偶然出现异形细胞等，有时误诊为癌，但涂片看到多核组织细胞及炎性细胞，较少上皮细胞，可助鉴别 ［1，2，6～8，10］ 。针吸细胞学检查或做乳腺病理组织学检查，一般不要在新近穿刺部位进行，否则因炎性反应误导诊断错误 ［1，4，5］ 。
参考文献
1 王永才.穿刺脱落细胞学诊断学.北京:科学技术文献出版社，1993，313-355.
2 王永才.当代针吸脱落细胞诊断学多媒体图谱.天津:天津科技出版社，2004，128-134.
3 阚秀.针吸细胞学检查在乳腺癌诊断中的实用价值.肿瘤防治研究，1980，47-50.
4 平金良.乳腺肿块针吸细胞核直径测量的诊断价值.实用癌症杂志，1992，（3）:1.
5 胡云桂.142例乳腺肿物针吸细胞核直径测量结果分析.肿瘤防治研究，1984，4（2）:92-94.
6 王永才.现代针吸脱落细胞诊断学多媒体图谱.沈阳:辽宁电出版社，2004.
7 王永才.针吸脱落细胞诊断学图谱.北京:人民军医出版社，003，186-207.
8 王永才，张辉，赵成艳.13303例小针头乳腺穿刺细胞学诊断研究.中国误诊学杂志，2001，1（3）:324-328.
9 彭孝敬.乳腺疾患针吸细胞学检查.肿瘤防治研究，1980，1:51- 54.
10 Vetrani A.Fine needle aspiration biopsies of breast masses.Cancer，1992，69（3）:736-740.
11 Gordon PB，Goldenberg SI.Malignant breast masses detected only by ultrasound.Cancer，1995，76（4）:626.
12 Braeuning MP，Pisano ED.New modalities in breast imaging:digitalmammography and magentic resonance imaging.Breast Cancer Re-search and Treatment，1995，35:31.
13 Mambo NC，Chb MB，Burke JS，et al.Primary malignant lymphoma ofthe breast.Cancer，1997，39:2033.
14 吴强.乳腺癌及良恶性疾病细胞形态计量研究.安徽医科大学学报，1996，31（2）:92.
15 庄荣.乳腺及其良、恶性病变的上皮细胞核形态计量研究.佳木斯医学院学报，1996，19（4）:39.
16 熊霞，徐玉宗，王文治.细针针吸细胞学检查在乳腺疾病诊断中的应用.临床外科杂志，1996，4（3）:127-128.
17 王念黎.1148例乳腺肿物细针吸取活检的分析.临床试验病理学杂志，1996，12（2）:138-141.
18 刘全德，杨虹.针吸乳腺乳头状癌巨噬细胞观察.医学理论与实践，1996，9（11）:495-496.
19 金文笑，崔成官，文炎花.乳腺癌诊断中穿刺细胞学、乳腺摄影、超声波检查对比研究.延边大学医学学报，1998，21（2）:108-110.
20 林学军，李银良，黄风瑞.针吸取材与远红外线扫描联合诊断乳腺恶性肿瘤62例.现代外科，1997，3（6）:32-33.
21 李基业.乳癌细胞DNA倍体水平意义.国外医学·外科学分册，1990，（1）:3-5.
22 何思梅，刘新华，陈学根.应用超声对220例乳腺肿块鉴别诊断的分析.肿瘤，1999，19（3）:174.
23 李俊，梁伟.针吸细胞学诊断原发性乳腺恶性淋巴瘤13例报告.中国实用外科杂志，1998，18（5）:289.
作者单位:116027辽宁大连大连医科大学第二临床学院