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Discussion of carcinoma of the large intestine with the theories of Chinese and western medicines William Chi Shing Cho
Scientific Officer（Oncology），Queen Elizabeth Hospital，Hong Kong SAR
FellowMember of Institute of Biomedical Science（UK）Chartered Scientist of Science Council（UK）
【Abstract】 Carcinoma of the large intestine is one of the most common gastrointestinal cancers，including colon and rectal cancer.It is the third prevalent carcinoma in the world.Knowing that the disease goes through a mul-tistep carcinogenesis，its etiology may associate with improper diet，induction by other diseases，physiological and hereditary factors.Complications are frequently seen with western medical treatment，yet Chinese medicine can play a complimentary role to the intervention.Integrated Chinese and western medicine may consolidate and enhance thera-peutic efficacy，lengthen lifespan and improve patients'quality of life.From the stand point of Chinese and western medicine，the causes and pathogenesis of colorectal cancer were discussed.Their complimentary intervention and inte-gration on the disease were also elaborated，with effective remedies and anti-tumor recipes provided.In the post-genomic era，diagnosis and therapy are more tending to molecular approaches.State-of-the-Art treatments were introduced in this paper.Moreover，the differential therapy and multi-targeted effects of Chinese medicine were also expounded.
【Key words】 carcinoma of the large intestine colorectal cancer integrated Chinese and western medicine multistep carcinogenesis literature review
大肠癌是大肠上皮或肛管的恶性肿瘤，为最常见的消化道癌肿之一，发病率居癌症第三位。在长约1.5M的大肠中，癌肿好发部位以末端15cm的直肠居多（50%），其次为乙状结肠（20%）、盲肠和升结肠（16%）、横结肠及降结肠。大肠癌患者多在40岁以上，男女之比约为1.16:1，发病率有连年上升趋势。据世界卫生组织报导，2002年全球共有1，023，152大肠癌新症，528，978人因此而死亡，其年龄标准化死亡率高达男性每100，000人口占10.2人，女性则占7.6人。尽管如此，大肠癌的远期疗效却优于其它消化道恶性肿瘤，预后相对较好。
1 病因
现代医学对大肠癌的发生虽然仍未完全明了，但认为其可能与下列因素有关。
1.1 饮食因素 高脂肪、低纤维、高动物蛋白和高亚硝胺饮食是大肠癌的高发原因;多吃红肉和加工肉类与直肠癌的发生有关;摄入过量酒精、缺乏维生素A及亲脂因子的饮食等也可能导致大肠癌;另有统计显示，在饮食中摄入大量n-6不饱和脂肪酸的新加坡华人，其环氧化酶（Cy-clooxygenase）COX-2-765G>C基因的多态性和结肠癌的发生有密切关系 ［1］ 。
1.2 大肠非癌性疾患的癌变 慢性溃疡性结肠炎、大肠多发性腺瘤、家族性结肠腺瘤与血吸虫病的病变均可并发大肠癌。
1.3 遗传因素 遗传性非息肉病性结直肠癌（Hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC）和家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis，FAP）约占大肠癌的5%～10%，其常见的基因异常为微卫星不稳定性（Microsatel-lite instability，MI），包括一系列修复基因的突变（如MSH2、MLH1、MSH3、MSH6、PMS1和PMS2等）。
1.4 生理因素 日本一项研究指出，月经初潮较早的日本女性，绝经后罹患结肠癌的风险相对增加 ［2］ 。大肠癌属中医积聚范畴，首见于《灵枢·五变》:“人之善病肠中积聚者何以候之。少俞答曰:皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”其主要病因如下。
1.5 酒食内伤，滋生痰浊 由于饮食不节，嗜食肥甘厚味，或饮酒过度，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内停，遂凝结成痰，痰浊阻滞，气血运行失常，致气机郁滞，血脉瘀阻，气、血、痰互相搏结而成积聚。
1.6 它病转归，日久成积 感染血吸虫，虫阻脉道，肝脾气血不畅，脉络瘀阻，日久不愈，可转归演变为积聚。
1.7 邪毒侵袭，留着不去 寒、湿、热等多种外邪及邪毒如果长时间地作用于人体，或侵袭人体之后稽留不去，均可导致受病脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，气滞血瘀痰凝，日久形成积聚。
1.8 情志抑郁，气滞血瘀 情志为病，首先病及气分，使肝气不舒，脾气郁结，导致肝脾气机阻滞;继则由气及血，使血行不畅，经隧不利，脉络瘀阻，气血瘀滞，日积月累，凝结成块。
2 发病机制 见图1。
图1 大肠癌的多步骤癌变机制
现代医学早已确认大肠癌的发病机制属多步骤性，并已找出一些相关的基因及其产物。（1）结直肠癌的多步骤性发病机制主要是致癌基因的启动、抑癌基因的缺失和基因甲基化的异常，其癌变相关基因有下列4项。①位于染色体5q21～22上的腺瘤性多发性息肉病（Adenomatous polyposis coli，APC）抑癌基因的缺失。②位于染色体12p12上的鼠肉瘤蛋白（K-rat sarcoma，K-ras）致癌基因的突变。③位于染色体18q21.3上结直肠癌中DCC（Deleted in colorectal cancer）抑癌基因的缺失。④位于染色体17p13.1上的p53抑癌基因的缺失。（2）至于大肠癌的转移，则与位于染色体17q21.3上的nm23肿瘤转移抑制基因的缺失有关。（3）已证实多种蛋白质和蛋白酶与结肠癌的发展和转移有密切关系，特别是E-钙黏蛋白质（E-cadherin）、明胶酶（Gelatinases）、基质金属蛋白酶（Metalloproteinase）MMP-2和MMP-9等。（4）结肠癌病人血清中含有高浓度半乳糖凝集素-3（Galectin-3）（一种β-半乳糖结合样蛋白质，Beta-galactoside binding protein），显示其与结肠癌的发展和转移有关 ［3］ 。中医学认为大肠癌的形成及演变，与正气的强弱密切相关;积聚是在正虚感邪、正邪斗争而正不胜邪的情况下，邪气踞之，逐渐发展而成;其发生主要涉及肝、脾两脏，气机阻滞是形成本症的主要病理变化。
3 病征
大肠癌早期多无明显症状，病情发展较慢;随着肿瘤的不断增生可出现肠道刺激症状，常见临床表现有大便出血、粘液便和脓血便、排便习惯改变、腹痛、腹部有肿块、贫血及消瘦等，但由于病征与痔疮、肛裂或肠炎相似，因而往往被患者忽略。根据其发生部位不同，症状亦有所差异，现简述如下。
3.1 右侧结肠癌 右侧结肠管腔较大且残渣为液体状，功能以吸收水份和电解质为主，故病征有腹泻、下腹隐痛、贫血、食欲不振、恶心和呕吐等。
3.2 左侧结肠癌 左侧结肠管腔较窄且残渣为固体状，功能以贮存大便为主，故出现大便带血及黏液，且次数增加，并易发生肠梗阻、便秘和阵发性腹痛等现象。
3.3 直肠癌 早期征状为肛门不适或有下坠感，里急后重，大便有黏血液，且次数增加，大便变细如丝带，病者有肛门痛，排便时加剧，并有鲜血排出。
4 诊断 下列为大肠癌常用的诊断方法。
4.1 肛门指检 约有50%肿瘤发生在肛管和直肠内，医生可通过这简单方法来得到初步诊断。
4.2 内镜检查 依照不同的检查部位，内镜可区分为以下3种。（1）直肠镜可伸入直肠20cm检查。（2）乙状结肠镜可观察到距肛门缘25cm以内的病变。（3）柔软的光导纤维内镜更可伸至60cm，直达盲肠，可观察整个结肠。在检查时，更可应用内窥镜取得活组织作病理化验，对早期诊断甚有帮助。
4.3 钡灌肠X射线检查 是诊断乙状结肠中段以上癌瘤的必要检查方法。
4.4 肿瘤胚胎抗原 （Carcinoembryonic antigen，CEA）和肿瘤相关抗原CA19-9检测 血液中的CEA和CA19-9是从大肠癌细胞分离出来的特异性抗原，为正常细胞所没有，因此它们在血中的浓度会随着大肠癌的发展而升高（>5ng/mL），CEA和CA19-9有助侦测手术后大肠癌复发或转移的可能性。进入分子医学年代，基因组学、生物芯片和蛋白质组学亦积极为大肠癌寻求崭新的诊断标志 ［4］ ，下列是一些新近的研究和试验。
4.5 粪便基因检测 许多结直肠癌病人的粪便中可检测到K-ras和p53基因的突变，此法尚在研究中，有望能成为大肠癌的非入侵性常规检查。
4.6 生物芯片 在血清中利用生物芯片寻找到防御素α-6（Defensin alpha-6），有可能作为结肠腺癌的诊断标志 ［5］ 。
4.7 质谱技术 利用先进的基质辅助雷射解吸离子化飞行时间技术（Matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight technology，MALDI-TOF）来检验结肠癌DNA样本的甲基化，其敏感度及速度尤胜聚合酶链反应（Polymerase chain reaction，PCR）检测方法 ［6］ 。此外，有些研究发现糖尿病人罹患结肠癌的比例远高于常人，此关系已证实与肥胖无关，故糖尿病或可作为结肠癌的高危预警标志 ［7］ 。
5 现代医学治疗
5.1 外科手术 是医治大肠癌的主要方法，切除范围包括肿瘤和周围一段大肠、以及附近淋巴组织，切除后会将剩下的两端大肠接驳。直肠癌切除手术需按肿瘤的位置而选择不同的切口，若癌肿太接近肛门，便需要将肛门及附近组织切除，将大肠末端在腹壁拉出，缝在腹面，称为“造口”或“假肛”，病人术后需在造口的位置贴上造口袋，以收集排泄物。
5.2 放射治疗
5.2.1 术前放疗 可防止手术时癌细胞的扩散，减少局部和盆腔种植，使肿瘤瘤体减小，扩大手术的适应性，提高手术切除率。
5.2.2 术中放疗 可进一步杀灭术中残存的肿瘤细胞，减少局部复发率，提高生存率和减少正常组织的放射性损伤。
5.2.3 术中植管、术后放疗 术中植入施源器，术后数天待生命体征平稳后，采用连续治疗方式对病灶予以放疗。
5.2.4 术后放疗 给外科手术治疗提供辅助治疗。 5.2.5 直肠癌腔内放疗 是体外放疗的有效辅助治疗，有局部剂量高、周围剂量低的特点，能有效控制和消灭局部病灶。
5.2.6 根治性放疗 适用于少数早期及细胞类型特别敏感的患者，也可用于肿瘤体积较小的病人。
5.2.7 姑息性放疗 因体弱等原因而不能耐受手术治疗的患者，可应用放疗减轻症状，延长生存期。
5.3 化学治疗 大肠癌80%～90%为分化型腺癌，增殖缓慢，对化疗具有较强的抵抗力，有效率只有20%～30%，化疗适用于下列情况。
5.3.1 手术后肿瘤复发不能再动手术的患者。
5.3.2 癌肿体积较大，手术切除困难，先以化疗使肿瘤缩小再以手术切除。
5.3.3 有远处转移，不能施手术的患者。
5.4 基因治疗 实验发现，抑制WNT蛋白质（一种对人体正常细胞增殖起调整促进作用的蛋白质）作用的SFRP基因发生突变时，蛋白质的机能会随之出现异常，使得癌细胞不断增殖，导致大肠癌;若能把正常的SFRP基因注入癌细胞，或能控制其增殖甚至将癌细胞杀死，此疗法仍在研究中。
5.5 生物治疗 从探讨于结肠癌中15-羟基前列腺素去氢酶（15-Hydroxyprostaglandin dehydrogenase，15-PGDH）表达丢失的机制，发现15-PGDH的表达直接受控于转化生长因子（Transforming growth factor-beta，TGF-β）的活化作用，故通过TGF-β的激活，或能诱发15-PGDH来抑制结肠癌。此外，COX-2是一种前列腺素合成酶，其在早期结肠癌有明显的表达，可利用非类固醇消炎药加以抑制 ［8］ 。5.6 其它疗法 实验证明服用阿斯匹林，或能减少偶发性腺瘤性息肉的复发。
6 中医药治疗
在八纲辨证时，首先应区分寒、热、虚、实;一般而言，如大便黄褐恶臭，粘液脓血，里急后重，肛门灼热，腹痛拒按，多属实热证;病程迁延不愈，大便泻下赤白粘液，肛门下坠，腹痛隐隐，体瘦神衰，多属虚寒证;其病变过程较为复杂，往往出现虚实兼挟，寒热并见，故临证时应四诊合参、全面分析，大肠癌常见类型可分为以下3种。
6.1 湿热下注 主证:腹部胀痛，大便次数增多，便下粘液臭秽或夹脓血，里急后重，肛门灼热，或伴发热，口干口苦，恶心等症;舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法:清热除湿，泻毒软坚。方药:槐角地榆丸合清肠饮加减──槐角12g，地榆12g，生苡仁30g，银花12g，木香6g，川连6g，苦参15g，仙鹤草30g，白花蛇舌草30g，归尾9g，枳壳9g，败酱草30g。
6.2 瘀毒内结 主证:烦热口渴，下腹疼痛，痛有定处，大便带脓血粘液，或里急后重，或大便溏细;舌质暗红或有瘀斑，苔薄黄，脉弦数或涩滞。治法:行气活血，化瘀解毒。方药:隔下逐瘀汤合桃红四物汤加减──当归9g，赤芍12g，桃仁9g，红花9g，木香6g，川连6g，红藤15g，白头翁30g，三棱12g，莪术12g，枳实12g，八月札30g。
6.3 脾肾亏虚 主证:腹痛隐隐，腹部肿物渐大，久泻久痢，便下脓血腥血，形体消瘦，面色苍白，声低气怯，纳呆，腰膝酸软，畏寒肢冷;舌质淡胖晦暗，边有齿痕，苔白，脉沉细无力。治法:健脾固肾，消化积。方药:参苓白术散合四神丸加减──党参15g，炒白术12g，云苓15g，生薏仁30g，陈皮6g，罂粟壳6g，肉豆蔻9g，淡吴萸6g，野葡萄藤30g，方儿茶12g，五倍子12g，北芪20g。
7 中西医综合治疗
中医强调人体内外及各脏腑的平衡。大肠癌虽生于人体的局部，但实际上它对人体各系统的影响可产生一系列全身症状，中医药在改善这些症状方面具有一定的优势。
7.1 中医药与手术的配合 术后病人的体力较差，宜以补益气血、健脾和胃为主，佐以解毒抗癌。常用中药有黄芪、女贞子、薏苡仁、党参、黄精、枸杞子、菟丝子、莲子肉、鸡内金、神曲、半支莲、败酱草、白花蛇舌草。
7.2 中医药与放疗的配合 放疗病人常有发热、口苦、咽干、全身疲乏无力、纳呆、恶心呕吐、腹泻、腹痛、腰膝酸痛等症状。治宜益气养血，润燥生津，健脾止泻。益气养血可选用黄芪、党参、西洋参等;润燥生津可选用玄参、生地、麦冬、石斛、百合、天花粉等;健脾止泻可选用党参、茯苓、白术、砂仁、扁豆、陈皮、淮山药、莲子肉、肉豆蔻、芡实、诃子、罂粟壳、禹余粮等。
7.3 中医药与化疗的配合 化疗后病人常见疲倦乏力、精神萎靡不振、失眠、汗出、纳少、恶心呕吐，甚至腹泻、腹痛、贫血等。治宜补益气血，健脾和胃，止痛止泻。补益气血可选用黄芪、西洋参、沙参、党参、生地、熟地、黄精、鸡血藤、阿胶、紫河车、大枣、桂圆肉。健脾和胃可选用党参、砂仁、扁豆、陈皮、半夏、茯苓、鸡内金、神曲。止痛止泻可选用川楝子、元胡、木香、砂仁、白芍、薏苡仁、罂粟壳、败酱草、乳香、没药等。
8 饮食疗方
大肠癌术后饮食调理以营养丰富、容易消化的食品为佳;放疗、化疗后宜多吃利尿、滋阴、补血之品。如马齿苋含丰富维生素A样物质，能促进上皮细胞的生理功能趋于正常。下列为大肠癌常选用药膳。（1）马齿苋蒲公英瘦肉粥 清热解毒，健脾涩肠。（2）赤小豆鲫鱼羹 健牌祛湿，利水排脓。（3）党参海参猪髓汤 健脾益气，滋阴补血。（4）木耳金针乌鸡饮 补中益气，凉血止痢。（5）花生柿枣糊 清热润肺，养血补脾。（6）苦瓜黄豆排骨汤 清热解毒，滋阴补肾。（7）芡实莲子粥 健脾止泻，涩精补肾。（8）芦荟土茯苓煲乌龟 清肠解毒，滋阴补血。（9）黄芪杞子泥鳅汤补气养血，托里敛疮。（10）槐花米煲猪大肠清肝凉血，清肠解毒。（11）莲梗灯心粥清热利湿，解暑止泻。（12）当归赤小豆猪肉汤清热解毒，和血止泻。（13）西洋参无花果炖兔肉益气养阴，清肠解毒。（14）高丽参炖鸡大补元气，补虚固脱。必须注意的是，大肠癌病人忌食辣椒、生葱、韭菜、老南瓜、扁豆;腹泻时少食白薯。
9 抗癌食物
许多食物含有抗癌化学物质，下列是一些新发现和较瞩目的抗癌物。
9.1 V岩藻多糖 富含于海带中，实验研究发现其对结肠癌有疗效。
9.2 异黄酮、皂苷和染料木苷 存在于大豆中，能够抑制新生血管形成，延缓和抑制癌细胞生长及扩散，对防治肠癌与乳癌效果良好。
9.3 ω-3系列脂肪酸 富含ω-3脂肪酸的鱼油能抑制结肠癌高危人群的结肠细胞增生，其机制相信为对胆汁酸 代谢和前列腺素合成有关。
9.4 叶酸和蛋氨酸 既可通过与胆酸的结合，减少胆酸对肠黏膜的刺激作用，又能直接抑制大肠黏膜细胞增殖和促进分化。
9.5 原儿茶酸 存在于球形生菜中，对大肠癌、膀胱癌、肝癌和舌癌有抑制作用。
9.6 龙葵碱 存在于茄子中，对结肠癌、胃癌与子宫癌有一定抑制作用。
9.7 吲哚-3-甲醇和萝卜硫素 在花椰菜等十字花科蔬菜中，能够减少结肠癌的发病率。
9.8 白藜芦醇和逆转醇 存在于葡萄中，可选择性地破坏癌细胞，阻止癌症扩散。
9.9 β-胡萝卜素 萝卜中含有的木质素，有提高吞噬细胞吞噬异物的作用，可增强人体抗癌力;萝卜中的糖化酵素也能分解致癌物质亚硝胺。
9.10 干扰素诱生剂 是存在于胡萝卜和萝卜中的抗肿瘤活性物质，能有效防治癌症。
9.11 茶坨酚 在绿茶中含有茶坨酚等多酚物质，可阻断血管生长，预防致癌物质造成DNA损伤。
9.12 微量元素硒化合物 大蒜和洋葱中含有的硒化合物，能刺激人体免疫反应和环腺苷酸的积累，对癌细胞产生毒性效应，抑制其分裂与生长。
9.13 香菇多糖 存在香菇中的香菇多糖，被证实为有效的癌症抑制剂。
9.14 苦瓜蛋白 苦瓜中含有苦瓜蛋白，可提高免疫力，对癌症有抑制作用。
9.15 鞣花酸 草莓中含有鞣花酸，其抗癌作用显著。
9.16 β-玉米黄质 存在于橙子和柑橘中，有抗癌功效。
9.17 蕃茄红素 存在于西红柿、西瓜和樱桃中，能消灭某些促使癌细胞生成的自由基，对防治癌症有一定效果。
10 前瞻
化学治疗已由单药化疗（如5-FU/Leucovorin）进展为联合化疗（如Fluoropyrimidines与Oxaliplatin或Irinotecan），临床证明，联合化疗比单药治疗结直肠癌更具优势 ［9］ 。另一方面，以手术治疗已扩散患者亦越受重用;而腹腔镜手术已成为治疗大肠癌的可行手段。剥离性（Ablative）技术（如无线射频疗法和冷冻疗法）的应用，有助减小肿瘤瘤体的术前治疗，使得过去一些无法施行手术的扩散病患亦可以手术切除治疗，增加治愈机会。那边厢，单株纯种抗体靶点治疗（如表皮生长因子抑制剂Cetuximab或血管内皮生长因子抑制剂Bevacizumab）首次在随机临床试验中展示其疗效，令人鼓舞。随着这些进步，有转移结直肠癌病人的生存期已增至17～22个月。在后基因组年代，更多生物标志的发现和应用，引领大肠癌的诊断和治疗进入分子医学的新纪元，诊疗愈趋个体化 ［10］ 。另一方面，近年备受瞩目的纳米科技，为药学和靶向治疗的研究开辟了崭新的通道。这些医学前沿为癌症病人带来希望的曙光。另一方面，中医对肿瘤的治疗着重调节和平衡，通过整体调节和多靶点治疗来恢复并增强机体内部的抗病能力，从而达到阴阳平衡的治病目的。西医药在治疗大肠癌的同时，无可避免地会损害机体的正常功能，中医药的最大长处是协助大肠癌患者的康复。要减少放疗、化疗和手术治疗对机体的损害，提高机体对大肠癌的防御能力，最理想的方法是应用西医综合疗法的同时施以中医药辅助治疗，这对巩固和加强大肠癌的治疗效果、延长患者的生命和改善其生存质量至为重要。
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作者单位:香港特别行政区伊利沙伯医院临床肿瘤部（ * 英国生物医学科学研究所院士英国科学局特许科学家）