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恶性浆膜腔积液是恶性肿瘤患者晚期常见的并发症。积液复发是治疗恶性浆膜腔积液的主要难题，单纯浆膜腔穿刺抽液97%的患者多在1个月内复发，浆膜腔内注入抗癌药物或硬化剂是治疗浆膜腔积液的有效方法之一，但积液分隔、包裹是恶性浆膜腔积液治疗中的难题，也是积液复发的主要原因。近年来免疫调节剂治疗恶性浆膜腔积液取得了较好疗效。我们联合应用尿激酶和恩格菲腔内灌注治疗恶性浆膜腔积液患者并与腔内注射顺铂对比，疗效满意。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 112例患者均为细胞学证实的恶性浆膜腔积液，Karnofsky评分≥20分。其中男86例，女26例，年龄37～80岁。肺癌58例，食道癌22例，乳腺癌24例，卵巢癌8例。胸腔积液76例，腹腔积液28例，心包积液11例，其中3例为胸腔积液合并心包积液。患者一般临床资料见表1，经统计学分析两组具有可比性（P>0.05）。
1.2 治疗方法 全部患者随机分为两组，每次先用B超探查测定积液量，确定穿刺点，在不超过最大限量（腹腔积液首次不超过3000ml、胸腔积液首次不超过1000ml、心包积液首次不超过100ml）的情况下，尽量抽净积液，然后治疗组予尿激酶10～20万U、恩格菲10～20ml腔内注入，对照组予DDP40～60mg，溶于生理盐水40ml中，注入浆膜腔，注药后嘱患者反复变换体位以便药物在浆膜腔内均匀分布，每周重复一次，直至有效控制积液。
表1 恩格菲尿激酶组和顺铂组患者临床资料比较（略）
1.3 疗效评价标准 完全缓解（CR）:积液消失，并至少维持4周以上;部分缓解（PR）:积液显著减少>50%，并维持4周以上;稳定（PD）:积液减少>25%;进展（NC）:积液无控制，并有增加趋势。以CR+PR计算总有效率。
1.4 统计学处理 计数资料采用Ridit分析，计量资料采用t检验或卡方检验。P<0.05为有统计学差异。 2 结果 见表2和表3。
表2 恩格菲尿激酶组和顺铂组疗效比较 例（略）注:U=9.9857，P<0.01
表3 恩格菲尿激酶组和顺铂组PS评分变化比较 例 （略）注:U=12.9551，P<0.01
治疗组无一例出现积液分隔、包裹，所有患者术中及术后均未出现并发症。治疗过程中未发现积液由非血性转为血性者，原为血性积液者也未出现出血表现。3例患者治疗期间发生低热，经肛注消炎痛栓后消失。随访发现，治疗组56例均死于其他脏器转移、全身衰竭、恶液质或大咯血，无一例死于积液压迫所致并发症如心包填塞、呼吸衰竭。对照组有10例在治疗过程中渐出现积液包裹、分隔、粘连致使局部治疗无法进一步进行。
3 讨论
如何有效控制恶性浆膜腔积液、提高患者生存质量、减轻痛苦，是晚期肿瘤患者治疗中较为棘手的问题。目前治疗恶性浆膜腔积液的方法仍以局部治疗效果最好。常用的有腔内注入硬化剂（胸腔）、化疗药 ［1］ 、生物反应调节剂 ［2］ ，其有效率为63%～85%。恩格菲（葡萄球菌肠毒素，staphy-lococal entero toxin，SE）是从金葡菌变异株的代谢产物中提取的超抗原制剂，是一种免疫活性药物，应用它治疗恶性浆膜腔积液无明显骨髓毒性及肝肾功能损伤，不影响全身化疗，它除能引起胸膜炎症、粘连及胸膜腔闭锁外，主要通过以下4个环节发挥作用来控制恶性胸腔积液:（1）激活巨噬细胞或中性粒细胞;（2）诱导NK细胞活化;（3）诱导T细胞的分化增殖;（4）通过产生各种细胞因子，进一步活化细胞毒活性细胞 ［3］ 。出现恶性浆膜腔积液的肿瘤患者大多为中晚期病人，全身免疫功能较差，往往不能耐受全身化疗及局部化疗药物注射。此时通常给予减轻病人痛苦、延长患者寿命的姑息治疗。恩格菲作为一种生物反应调节剂，临床较多报道应用于控制恶性胸水，不但效果确切，而且与化疗药物相比，无明显不良反应。现经临床观察，用于恶性腹腔积液及恶性心包积液也效果显著。该药具有超抗原特性，只需微量抗原（10 -9 ～10 -12 g）即可刺激较普通抗原的免疫剂量大100～1000倍的T细胞增殖，活化NK细胞，从而诱导产生大量的细胞因子，如白介素（IL）、干扰素（IFN）、肿瘤坏死因子（TNF）、集落刺激因子（CSF）等 ［4］ ，杀伤肿瘤细胞。恶性浆膜腔积液常常因分隔或积液粘稠而不易抽出，为恶性浆膜腔积液治疗的难点。近年来尿激酶用于良性包裹性胸腔积液治疗报道较多，尚未见用于恶性浆膜腔积液的报道。在此我们考虑到虽然浆膜腔化疗及免疫治疗中，药物除了直接抗癌作用外还可在脏壁层浆膜间产生化学性炎症，导致浆膜粘连、浆膜腔闭塞、固定达到积液控制，而尿激酶可降低积液粘稠度，打断纤维蛋白间隔和粘连，似乎二者有所矛盾，但恶性浆膜腔积液因分隔或积液粘稠而不易抽出，难以行腔内治疗;腔内注射尿激酶可溶解分隔、降低积液粘稠度从而可使药物可广泛分布于整个体腔，并可尽量放净积液后注药达到较高药物浓度，从而发挥强大的抗癌作用，为腔内局部治疗提供了一个较好的作用窗。恶性浆膜腔积液血性积液者为转移癌直接侵犯血管，阻塞小静脉或因血管活性物质使毛细血管扩张所致，为慢性渗血;而尿激酶在血液中半衰期短暂仅有10多分钟，在胸腔内与尿激酶受体结合后半衰期延长至数小时 ［5］ ，因体腔注药后作用时间相对较短对局部出血影响不大。综上所述，尿激酶联合恩格菲腔内灌注治疗恶性浆膜腔积液疗效显著，安全性高，无毒副作用，值得推广应用。
参考文献
1 Ruckdeschel JC.Management of malignant pleural effusion.Semin On-col，1995，22（2Suppl3）:58-63.
2 魏槛，张熙增，张建国，等.胸腔闭式引流胸内注入小棒状杆菌治疗恶性胸腔积液50例.中国肿瘤临床，1993，20:568-569.
3 宋如平.恶性胸腔积液.济南:山东科学技术出版社，1996，187-188.
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5 Pollack Js，Passik CS.Intrapleural urokinase in the treatment of loculat-ed pleural effusions.Chest，1994，105:868-870.
作者单位:053000河北哈励逊国际和平医院肿瘤内科
天津肿瘤医院介入治疗科