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1 资料与方法
1.1 一般资料 腹腔镜胆囊切除手术184例，男67例，女117例，年龄18～76岁，平均年龄47岁。慢性结石性胆囊炎163例，急性结石性胆囊炎2例，胆囊息肉17例，慢性无结石性胆囊炎2例。既往有腹部手术史25例，其中阑尾切除术12例，腹股沟疝修补术5例，剖宫产术7例，胃大部切除术后20年1例。合并高血压病18例，糖尿病3例。
1.2 手术方法 本组患者均采用气管插管，全麻。闭合性建立二氧化碳气腹，压力为1.8kPa。应用美国史赛克电子腹腔镜及配套器械操作。118例采用四孔技术，66例采用三孔技术。手术时间为30～160min。
2 结果
本组184例，4例中转开腹，其中1例萎缩性胆囊炎，2例胆囊颈管结石嵌顿，因反复炎症，Calot三角紧密粘连不能分离，解剖不清，1例因Calot三角脂肪堆积并炎性反应。1例术后并发胆漏，经再次开腹于肝下间隙置管引流。余均顺利痊愈出院。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术因其手术创伤小，手术时间短，病人痛苦轻，胃肠功能恢复快，瘢痕小等良好效果，乐于被患者接受。从1991年在我国大陆开展以来，迅速波及全国。已成为胆囊切除的金标准。如何预防、减少并发症，降低中转开腹手术，是初期开展腹腔镜胆囊切除术面临的首要问题。我们的体会如下。
3.1 手术人员的配备 腹腔镜胆囊切除术与传统开腹手术不同，二维成像平面的视角，手术医生从立体到平面视觉要有一个适应过程。这就要求必须有相对固定的手术医生，且通过正规腹腔镜的培训，有丰富的开腹手术经验。
3.2 适应证的选择 我院在开展初期只限于胆囊息肉，B超了解胆囊外形轮廓清晰，壁厚0.5cm以下，胆绞痛发作较少，体形偏瘦，胆囊颈管无结石嵌顿作为腹腔镜胆囊切除术的对象。随着手术熟练程度的增加，适应证逐步放宽。
3.3 出血的预防及处理 腹腔镜胆囊切除术出血发生率为0.2%～2.09%，甚至高达8.65% ［1］ 。腹腔镜胆囊切除术中最棘手的问题是出血，手术医生对胆囊动脉的来源及其走向，以及它的多变性要有充分的认识。未上钛夹切断导致胆囊动脉回缩，胆囊动脉骨骼化后钛夹滑脱，胆囊动脉前后分支较早，只扎一支导致另一支出血，钛夹钳闭胆囊动脉用力过猛或反向用力等。一旦出血会立即影响我们的操作视野，如不能正确处理，就可能造成进一步的胆管、肠管或大血管损伤。此时，思想上要保持冷静，不能盲目钳夹，应用吸引器吸引或小纱块压迫，仔细辨认解剖结构后，再钳夹处理。保护完整的胆囊床，防止过深伤及肝组织致肝中静脉损伤，出血难以控制。胆囊切除后胆囊床地毯式电凝，能有效防止术后出血。
3.4 胆道损伤的预防 胆道损伤后并发症多，往往术中不能及时发现，损伤位置也较高，常伴有高频热灼伤，因而处理比较困难。会给病人带来极大痛苦，生活质量明显下降。刘永雄等对1992年10月以前国内先期开展腹腔镜胆囊切除术的28家医院3986例进行分析，胆道损伤13例，其中撕裂伤4例，横断6例，肝总管2例，副右肝管1例，发生率0.32%，胆道并发症发生率0.6% ［2］ 。在腹腔镜胆囊切除术中我们体会到，仔细辨认“三管一壶腹”的结构，在解剖中用抓钳把胆囊管向外向下牵引，使胆囊管与胆总管成直角，这样比较容易辨认三管 ［3］ 。否则很容易将胆总管误认为胆囊管将其切断，特别是胆总管较细时。因此，在钳夹和切断任何管道结构时，必须放松牵引使之恢复原位，以便确认。电凝使用不当，易致胆管壁的热损伤。解剖Calot三角时以冷分离为主，热分离为辅更为安全 ［4］ 。如急性胆囊炎Calot三角解剖不清，显露困难时，先游离胆囊壶腹，辨认胆囊管的延续部位，分离出胆囊管并紧靠胆囊壁游离，不必刻意游离三管一壶腹的结构。
3.5 残留结石的预防 术中如发现胆囊管较粗，胆囊内为多发小结石，我们的体会是先用一钛夹夹闭胆囊颈管胆囊侧，靠胆总管侧剪开胆囊颈管，用分离钳由胆总管向胆囊管方向挤压胆囊颈管，直到胆汁流出通畅。
3.6 中转开腹 中转开腹并不是手术的失败，适时的中转开腹能有效的避免手术并发症发生。我们有1例就是在开展初期怕中转开腹导致胆道损伤，教训是深刻的。
3.7 引流 合理的引流是手术成功的关键。在腹腔镜开展初期引流的指征应放宽。引流有利于术后观察排出肝下间隙积血、积液，了解出血、胆漏等情况。
3.8 合并症的处理 年龄并不是行腹腔镜胆囊切除术的障碍，相反腹腔镜胆囊切除术的微创性更有利于老年患者术后的恢复。糖尿病病人的血糖控制在9mmol/L以下。高血压病人血压控制在160/90mmHg以下行腹腔镜胆囊切除术是安全的。
参考文献
1 陈训如.腹腔镜外科理论与实践.昆明:云南科技出版社，1995，143-146.
2 刘永雄，纪文斌，冯玉泉，等.电视腹腔镜胆囊切除术（国内资料汇编）.中华外科杂志，1993，31（7）:390-391.
3 黄晓强，冯玉泉，黄志强，等.腹腔镜胆囊切除术的并发症（附39238例分析）.中华外科杂志，1997，35（11）:654-656.
4 陈训如，周正东，秦兴陆，等.腹腔镜胆囊切除术处理Calot三角的几个问题.普外临床，1993，8:70-72.
作者单位:437300湖北省赤壁市人民医院普外科