椎间开窗手术治疗腰椎间盘突出症

　　我院自2000年1月～2004年2月，采用小切口椎板间单侧或双侧开窗髓核取出，神经根管扩大，手术治疗腰椎间盘突出104例，术后椎管内常规应用防止硬膜及神经根粘连药物（2004年2月前用玻璃酸钠，2000年2月以后用几丁糖）效果良好，优良率达93%。现总结如下。
　
　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本组男64例，女40例，年龄20～65岁，病程3个月～8年。全部病例均有腰痛或（和）患侧下肢痛，直腿抬高试验阳性;有间歇性跛行65例，趾背伸力减弱53例，小腿浅感觉减退76例。术前均经CT检查证实腰椎间盘有不同程度突出，其中L 4，5 突出50例，L 5 S 1 突出42例，L 4，5 和L 5 S 1 均突出12例。单纯椎间盘突65例行单侧开窗，合并黄韧带肥厚或（和）侧隐窝狭窄39例，行双侧开窗。关闭切口前常规应用防止粘连药物涂布硬膜外及神经根周围。
   
　　1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，病人俯卧于脊柱手术架上，以术前X线定位标志为中心，取后正中切口长3～5cm，直达腰背筋膜，沿棘突患侧由下向上切开骶棘肌附着处，骨膜剥离器剥离骶棘肌，显露椎板并用半椎板拉钩牵开患侧肌肉，用手指触摸骶1椎板斜坡，进一步定位，以防止定位错误，沿棘突根部切除患侧黄韧带，板椎咬骨钳咬除上位及下位部分锥板行椎间开窗 ［1］ ，显露硬膜囊及神经根，牵开神经根显露突出的椎间盘，切开纤维环取出变性髓核。合并神经根管狭窄者，咬除侧隐窝增生的黄韧带及骨质，开放松解神经根管冲洗创口并止血，硬膜外神经根周围常规涂布防止粘连药物（玻璃酸钠或几丁糖），放置引流，逐层关闭切口。
   
　　1.3 结果 患者平均住院时间10天，手术时间均50min，术中出血约100ml，术后1周在腰围保护下下床活动，2～3个月逐渐恢复工作，随访6～20个月，参照Nakai疗效评定标准 ［2］ ，优80例，症状和体征消失，工作;良17例，症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复工作;可7例，症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，优良率93%，无椎间隙感染及神经根马尾神经损伤等并发症。

　　2 讨论
    
　　2.1 椎间开窗治疗腰椎间盘突出症的优点 （1）切口小、出血少，不需广泛剥离椎旁组织;（2）椎间开窗，对腰椎正常生物力学结构干扰小，术后不影响腰椎稳定性。（3）硬膜外神经根周围常规应用玻璃酸钠或几丁糖，有效降低了术后神经根粘连率。（4）手术时间短，患者痛苦小，术后恢复快，可早期下床活动。
   
　　2.2 体会 （1）传统手术切口长8～10cm，术中肌肉剥离面大，骨质咬除也多，术中出血多，术后易发生腰椎不稳，神经根粘连，硬膜外瘢痕纤维化，继发软性椎管狭窄。而小切口开窗，术野小而深，操作难度大，要求术者具有较熟练的手术技能，熟练掌握椎间盘周围组织结构的解剖关系，才能做到不损伤硬膜囊及神经根;（2）术前定位要准确，以保证手术顺利及减少术中定位时间，L 4，5 与L 5 S 1 椎间盘位于相应的椎板间隙上方或上部者分别占90%和66.7% ［3］ ，在腰椎正X线平片上，可以测出椎间盘后缘与椎板间隙的对应关系和距离，这对手术中准确定位有重要意义。术中避免盲目扩大窗口，增加创伤和手术时间。（3）术中充分解除神经根和脊髓的致压物，伴有侧隐窝狭窄者，常规潜行扩大侧隐窝，并将增厚的黄韧带、增生的脂肪和纤维组织、骨赘等彻底切除，并扩大神经根管，松解神经根。神经根彻底减压松解的特征是:由紧张变松弛，神经根触痛和牵拉痛明显减轻，变扁或弯曲的神经根恢复常态，色泽由灰暗转为白色并可见光泽，伴行怒张静脉消失。（4）术中牵拉神经根动作要轻柔，不过多剥离牵拉，术后常规应用玻璃酸钠或几丁糖，术后3～5天开始直腿抬高锻炼，减少神经根粘连。（5）术中腹部要悬空，减轻腹压，尽可能避免拉伤静脉丛。
   
　　总之，椎间开窗手术治疗腰椎间盘突出是一个切实可行，损伤小、恢复快，经济费用低，效果确切。
    
　　参考文献
    
　　1 叶启彬，李世英，邱贵兴.脊柱外科新手术.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993，12:314-316.
   
　　2 Nakai O，Dokaw A，Yamaura l.Long-term roenty enoy aphic and func-tional chnes in patients who were treated with wide ferestration for central lumbar stenosis，J Bone joint surg（Am），1991，73:1184-1191.
   
　　3 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1991，1141-1176.

　　作者单位:457400河南省南乐县人民医院骨外科